病例医疗缺陷与病历书写_图文.ppt

三、治疗缺陷（13） 54、处方不符合规范，药物剂量、用法错漏，调剂、发药人员未更正者。 55、主要并发症、合并症未及时处理，导致中度后果者。 轻度（1条）： 56、一般治疗处理不当，但未影响疗效者。 * 四、手术、麻醉缺陷（18） 重度（7条）： 57、手术对象或部位错误；手术方式错误；手术指征不明确；术前准备不足等直接导致重度后果者。 58、麻醉不当（适应症、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法等），直接导致重度后果者。 59、手术中违反操作规程，导致重度后果者。 60、术后患者体内遗留器械、纱布等异物，导致重度后果者。 61、致残手术、新开展的手术或新麻醉方法，缺术前讨论记录，或缺科主任审改签名，或缺主管领导批准，造成重度后果者。 62、非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及时发现而错过最佳手术时机，造成重度后果者。 63、三类或四类手术的术者不具备《***省各级综合医院手术分类及批准权限规范》的相应职称，直接导致重度后果者。 * 四、手术、麻醉缺陷（18） 中度（8条）： 64、非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及时发现而错过最佳手术时机，造成中度后果者。 65、缺手术前医嘱；二类及二类以上手术缺术前讨论或无针对性内容；术前小结内容有缺漏；缺术者术前及术后24小时内查房记录。 66、缺麻醉医师术前及术后访视患者记录；麻醉全过程记录不规范；麻醉并发症、麻醉意外处理不当导致中度后果者。 67、手术操作不当，直接导致组织损伤、异常出血、瘘管或窦道形成、切口破裂等，经处理未影响预后者。 68、术前24小时内缺手术或麻醉的知情同意书及患者本人或法定代理人签名；术后缺手术记录；手术记录关键性内容记述有错漏；缺手术者修改及签名；缺术后连续3天的病程记录。 * 四、手术、麻醉缺陷（18） 69、未按本规范规定时限内完成手术安全核查或病程记录缺手术安全核查记录之一者。 70、重要引流管未妥善固定而脱出或过早拔除，造成中度后果者。 71、重度缺陷中第61、第63款中出现的缺陷，但未造成严重后果者。 轻度（3条）： 72、I类切口感染，经处理无不良后果者。 73、手术切口缝合层次对合欠佳，延迟愈合者。 74、器械使用不当，产生轻微影响者。 * 五、抢救缺陷 （9） 重度（3条）： 75、抢救危重患者处理原则错误或使用药物、非药物救治措施错误，直接导致重度后果者。 76、患者病情恶化，未及时发现以致错过抢救时机，导致重度后果者。 77、重症监护室、手术室、急诊科及病房的常规监护、抢救设备未保持完好状态或使用不当，致贻误抢救时机，导致重度后果者。 * 五、抢救缺陷（9） 中度（5条）： 78、重症监护室、手术室、急诊科及病房的常规监护、抢救设备未保持完好状态或使用不当，致贻误救治时机，导致中度后果者。 79、患者病情恶化，住院医师未即时报告上级医师，或上级医师未到现场指导抢救、无明确抢救或诊治指导，导致中度后果者。 80、抢救记录未按规定内容书写；抢救时未能及时书写抢救记录而抢救结束6小时内未据实补抢救记录者；或病历首页的抢救次数多于病程记录抢救记录次数者视为抢救记录缺项。 * 五、抢救缺陷（9） 81、危重患者救治时必要的辅助检查结果回报不及时或有错漏影响指导救治，导致中度后果者。 82、病危患者未按规定及时签发病危通知单。 轻度（1条）： 83、一般抢救处理不当，对病情无明显影响者。 * 六、医院内感染（3） 重度（1条）： 84、器械、敷料等医疗物品消毒灭菌不合格，直接导致院内交叉感染，并导致重度后果者。 中度（1条）： 85、实施诊断或治疗操作，发生一般性感染；遗漏院内感染诊断及其治疗，造成中度后果者。 轻度（1条）： 86、遗漏院内感染诊断，但未造成不良后果者。 * 医疗缺陷的分级标准 根据每个病例存在的医疗缺陷对患者负面影响的轻、中、重程度及其后果和发生医疗缺陷的数目多少，作为分级的依据。 分级：分为I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V共五级。 病例医疗缺陷分级： I级 （优） 0—5个轻度缺陷 Ⅱ级（良） 1个中度缺陷 Ⅲ级（中） 2-3个中度缺陷 Ⅳ级（低） ≥4个中度缺陷 V级 （劣） ≥ 1个重度缺陷 注：6个以上（含6个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷。 * 病历评定单项否决条款 2003年版《福建省病历书写规范》中： 乙级病历单项否决（9条） 丙级病历单项否决（3条） 2011年《三级综合医院评审标准实施指南》中： 乙级病历单项否决（21条） 2014年医政医管局编《病历书写基本规范详解》中： 乙级病历单项否决（13条）-10分/条 丙级病历单项否决（1条）-25分/条 * 病历评定单项否决条款2003-2011 *缺入院记录（实习生代写视为缺记录）或入院记录未在患者入院后24小时内完