病历书写规范与病例报告撰写.ppt.pptVIP

体会 肝硬化起病隐匿，该患者既往无明显肝炎史，初次发病时已表现有腹水，为失代偿表现。 体检、B超等检查对诊断十分重要，结合肝功能化验对病情程度判断很重要。 肝硬化失代偿期患者常伴有血二系减少，腹穿及腹水常规检查有助于诊断是否合并原发性腹膜炎。 肝硬化一旦出现并发症预后就不佳，目前治疗无很好的根治性方法。 通过该患者的诊治过程，充分反映了临床实践的重要性。 社会学思考： 病人在患病3年多时间内，病情反复，一次比一次重，疾病无治愈可能，经济负担重，个人不能照顾家庭反而增添负担，失去生活信心，此时医生该怎么办? 医生要积极做好病人的心理辅导，并与其家属多沟通交流，让病人明白肝硬化是良性疾病，可以通过积极治疗让病情得以稳定，不继续发展，重塑病人对治疗的信心和对生活的希望。并让家人多鼓励及关心他，不要在病人面前提经济问题，有事及时与医生多沟通，共同来解决实际问题。 病历书写规范与病例报告撰写 浙江大学医学院附二院 杜勤 基本概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。 病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转轨等情况的客观和系统的记录。 病历的作用 临床医疗 教学科研 医院管理法律法规 疾病预防 社会医疗保险 门（急）诊病历 住院病历