温州医学院-风湿性心脏病的外科治疗.ppt

一、病理 急性风湿热是由链球菌感染诱发的变态反应，75%累及心脏造成风湿性全心炎（Rheumatic Pancarditis),包括心肌、心外膜（脏层心包）和心内膜（瓣膜）等。该病变发展过程缓慢，首次风湿热发病平均年龄为12岁。 心瓣膜反复炎变导致其交界面和底部水肿与渗出，赘生物形成。 右心室肥大 （二）心电图：可有左心房肥大表现：P波增宽，呈双峰型。右心室肥厚时，有右心室肥厚表现。 七、测试题： 1、二尖瓣狭窄最典型的体征是 A、二尖瓣面容 B、二尖瓣拍击音 C、舒张期中、晚期隆隆样杂音 D、第一心音增强 E、房颤 2、二尖瓣狭窄形成梨形心原因是 A、肺淤血 B、肺淤血+左房扩大 C、肺动脉高压 D、肺总动脉+右心室肥大 E、左心室增大 3、二尖瓣狭窄时不会出现 A、肺淤血 B、声音嘶哑 C、吞咽困难 D、二尖瓣面容 E、靴形心 4、二尖瓣狭窄错误的是 A、常出现呼吸困难 B、病理基础为肺 C、早期表现端坐呼吸 D、重则咯血 E、可出现吞咽困难 5、下列不是二尖瓣狭窄左房大表现的是 A、支气管炎 B、声音嘶哑 C、吞咽困难 D、肺炎 E、支气管扩张 常见心脏瓣膜病临床特点总结 （三）理想人工心脏瓣膜的基本条件 1.良好的机械性能： ①耐久性好 （机械瓣疲劳试验连续启闭40亿次，相当于病人140年寿命） 。 ②声音小 （有关因素：制作材料，瓣叶启团角度，重量，胸壁 厚度，心功能）。 ③比重应与血液相似：1.055g/cm2。 ④无气穴腐蚀。 2.良好的血流动力学： ①开口面积应基本达到生理开口面积（4-6cm2）； ②跨瓣压差小（双叶瓣4-5mmHg）； ③返流量小（10%以内可以接受）； ④能耗低（收缩能耗、关闭能耗与常态能耗）； ⑤心内占有率低（以免妨碍瓣叶活动或刺激心肌产生室性早搏）。 ３.组织相容性好： ①抗血栓性（早期选用金属塑料等，栓塞率10%-30%，近年来采用 热解碳涂层材料， 瓣膜缝环Teflon或Dacron表面涂Bielite炭层，栓塞率已降至2%-3%）； ②溶血少——即材料表面光滑， 避免跨瓣血流障碍。 （四）瓣膜种类的选择 1.生物瓣：包括异种生物瓣及同种瓣 异种瓣 使用生物材料制成，异种瓣目前多用经戊二醛处理的猪主动瓣或牛心包瓣。优点：中心血流、不需终生抗凝治疗，避免了抗凝治疗有关的并发症，生活质量较高。缺点：耐久性差，平均瓣膜衰败时间8-12年，目前有20年的报道。多数病人将面临第二次换瓣。鉴于我国换瓣人群较年轻，故目前国内应用较少（＜5%）。 同种瓣：包括早年的硬脑膜、阔筋膜等组织，目前多采用同种主动脉瓣及肺动脉瓣，采用液氮冷冻和细胞培养技术，可使成纤维细胞存活，植入异体后会增殖产生胶原纤维。据报道Cryopreserved同种瓣寿命可达15-20年，也有自体肺动脉瓣移植至主动脉瓣的报道。 2.机械瓣： 最大的优点是耐久性好（见前述），缺点是需术后终生抗凝治疗，生活质量较差，并有出血及栓塞等抗凝并发症，以及急性瓣膜机械故障发生的可能。近年来，经改进抗凝治疗及监测方法后，抗凝并发症明显减少，栓塞率1.74%病人一年，出血率0.13%病人一年，机械瓣耐久性好的优点更为突出。国内外均以换机械瓣为主。（国内＞95%，美欧约65%）。 3. 瓣膜选择的一般原则： 老年病人 具有出血性疾病患者 主动脉瓣置换（＞65） 二尖瓣置换（ ＞70岁） --生物瓣 其余病人（或包括年轻女性有生育要求的患者）--机械瓣 * * 风湿性心瓣膜病的外科治疗 Surgical Treatment of Rheumatic Heart Valve Disease 风湿性心瓣膜病是我国最常见的心脏疾病之一，占内科住院心脏病人的44.2%-+64.4%。其中二尖瓣膜病变最常见，占95%-98%（单纯或合并病变），主动脉瓣病变次之，占48.5%，三尖瓣病变多为继发性改变，占12.2%，肺动脉瓣病变罕见。二尖瓣与主动脉瓣的联合瓣膜病变发生率占50%以上，单纯二尖瓣狭窄占二尖瓣病变的60.8%，故将它作为讲述重点。 炎症反复愈合过程中，由于纤维蛋白沉积和纤维化改变，使瓣膜边缘相互粘连与融合，逐渐形成狭窄，同时瓣膜下的腱索与乳头肌亦逐渐粘连、融合、钙化与缩短，限制瓣膜的活动，最终造成狭窄与关闭不全，血流动力学异常使患者出现相应体征，此时平均年龄约为20岁。 正常二尖瓣长径4cm，横径2cm，面积4-6cm2，瓣膜狭窄分级如下： Ⅳ级 静息时仍 有症状 ＜ 1.0 ＜0.8 重度 Ⅲ级 轻度活动 有症状 2.0-1.0 1.2-0.8 中度 Ⅱ级 中度活动 有症状 2.5-2.1 ≥1.2 轻度 心功能 临床症状 瓣口面积 （cm2）