香港童军总会各級活動教練員審核員 委任續任 申請表.docVIP

PAGE PAGE 1 FORM PT/51 04/2005 香港童軍總會 青少年活動署 各級活動教練員/審核員 *委任/續任 申請表 每項委任/續任必須提交獨立申請表 （一）申請項目（只可選取下列其中一個組別）： 海上活動：?童軍標準艇審核員 ?*助理/童軍標準艇教練員 ?*助理/風帆教練員 ?*助理/獨木舟教練員 ?*助理/滑浪風帆教練員 ?*助理/龍舟教練員 ?*助理/划艇教練員 ?*助理/獨木舟水球教練員 ?*助理/獨木舟國際賽艇教練員 航空活動：?*助理/航空章教練員 ?高級航空章教練員 ?優異航空章教練員 步操活動：?*助理/步操教練員 ?高級步操教練員 野外定向：?*助理/野外定向教練員 遠足活動：?遠足審核員 ?高級遠足審核員 環保活動：?童軍「環保大使」導師 ?「維護自然世界」章導師 消防教育：?*助理/消防教練員 歷奇活動：?歷奇活動指導員 射箭活動：?*助理/射箭教練員 ?高級射箭教練員 *請刪去不適用者 （二）個人資料 近照兩張姓名： （中文） 近 照 兩 張 性別： 出生日期： 電話： （日間）__________________（手提） 傳真： 電郵地址： 地址：（英文） （中文） 童軍職銜： 職位 所屬單位 領袖委任書編號 日期 （三）領袖木章訓練紀錄 基本訓練班/基本原則訓練班證書編號：___________________________________________ 中級訓練班/支部技能訓練班及基本在職訓練證書編號：_____________________________ 高級訓練班/高級在職訓練證書編號：___________________ 木章證書編號：___________ 香港訓練隊職級及委任書編號：_________________ 委任日期：______________________ （四）訓練及資歷（初次委任申請者適用） 訓練班紀錄： 訓練班名稱 證書編號 日期 其他資歷： 摘要 證書編號 日期 實習及服務紀錄： 摘要 日期 服務時數(如適用) （五）訓練及資歷（續任申請者適用） 教練員/審核員編號： 委任日期：__________________ 訓練班紀錄： 訓練班名稱 證書編號 日期 覆修訓練（最近2年內）： 摘要 證書編號 日期 實習及服務紀錄（最近2年內）： 摘要 日期 服務時數(如適用) （六）特別訓練紀錄 海上活動訓練紀錄（適用於初次委任及續任之海上活動教練員）： 項目 最高資歷 證書編號 簽發日期 備註 童軍標準艇 風帆 獨木舟 滑浪風帆 龍舟 划艇 船主/大偈執照 拯溺 急救 遠足審核經驗（適用於初次委任之高級遠足審核員）： 日期 應考者姓名 所屬旅團 遠足路線 附加資料（例如：服務時數）： _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 如不敷應用，請另紙書寫。 （七）聲明： 本人願意被委任為香港童軍總會之__