急性冠脉综合症_tr幻灯片.pptVIP

心梗后综合征 Dressler Syndrome AMI后的症状 发生在AMI2-10周后 患者有胸痛、发热和胸膜心包炎 右室心梗 约 30%下壁心梗累计右室 右室梗塞增加死亡率及心血管并发症 其他并发症 左室血栓形成 动脉栓塞形成 静脉血栓 肺栓塞 梗塞后心绞痛 梗塞扩大 STEMI的诊断标准 必须至少具备以下三条 标准中的两条： 1、缺血性胸痛的临床病史 2、心电图ST-T的动态演变 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 UA的诊断 相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重 近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛 近2个月静息状态下出现的心绞痛 梗死后心绞痛（AMI 24h~1月出现心绞痛） NSTEMI的诊断 典型缺血性胸痛＞60min 心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波 反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（高限两倍） UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别 ACS危险分层 1.低危病人：①以前无心绞痛发作,入院后心绞痛自动消失；②未用过或很少用抗缺血治疗；③心电图正常；④心肌酶正常；⑤小于40岁的年轻病人。 2.中危病人：①新出现并进行性加重的心绞痛；②静息状态下出现的心绞痛或持续超过20分钟的心绞痛； ③心电图无ST段改变；④无心肌酶的改变。 3.高危病人：①静息性、持续超过２０分钟的心绞痛；②心梗后出现的心绞痛；③以前应用过积极的抗缺血治疗；④高龄病人；⑤缺血性ST段改变；⑥CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnT)升高；⑦血液动力学不稳定。 四、ACS治疗 ST抬高心肌梗死 早期溶栓治疗，早期的介入治疗（是由于纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完全闭塞） ST段不抬高心梗 不溶栓治疗，抗血小板和抗凝治疗（主要是白色血栓形成使血管腔严重狭窄） 早期分型 尽早分类 合理治疗 一般处理 吸氧；持续心电、血压监测； 建立静脉通路；除颤仪床旁备用； 卧位与活动控制；患者教育； 充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复； 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶； 饮食少量多餐，清淡为主； （一）、STEMI治疗 STEMI治疗 STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗，目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低STEMI的死亡率至关重要 目前要求进门—开始溶栓时间30 min；进门—球囊扩张时间90 min 下列情况适合溶栓治疗： (1)发病3h内 (2)医院没有急诊介入治疗条件和技术，或转运作急诊介入治疗会延误时间 (3)患者没有溶栓禁忌证 STEMI治疗 下列情况适合介入治疗： (1)医院有急诊介入治疗条件和技术(入院—球囊扩张时间90 min) (2)病危患者(如心源性休克，Killip分级≥3) (3)有溶栓禁忌证(如出血和颅内出血风险很高) (4)发病3h以上 STEMI时除了再灌注治疗外，抗血小板治疗(阿司匹林、氯吡格雷)，适当的抗凝治疗(肝素或低分子量肝素)也是十分重要的。 β受体阻滞剂、ACEI、他汀类降脂药物已证明可以降低STEMI的死亡率 STEMI治疗 （二）、NSTEMI/UA治疗 NSTEMI/UA时应当用抗栓(抗血小板)治疗和抗凝治疗。前者防止血小板进一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进而形成红色血栓 1、一般内科治疗（与前相同）； 2、药物治疗： （1）抗血栓治疗 抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷） 抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素） （2）抗缺血治疗 硝酸酯类、β-受体阻滞剂、 钙拮抗剂 3、介入治疗 4、CABG 注意：NSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！ NSTEMI／UA患者有下列高危特征之一，应早期PCI： (1)强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心肌缺血 (2)cTnT或cTnI升高 (3)新出现的ST段下移 (4)复发性心绞痛/心肌缺血伴心衰表现，奔马律、肺水肿、肺部啰音增多，或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全 (5)无创性负荷试验有高危表现 (6)左室收缩功能障碍(LVEF0.40) (7)血流动力学不稳定 (8)持续性室性心动过速 (9)6个月内做过PCI，或既往有CABG NSTEMI/UA治疗 （三）、ACS出院后长期药物治疗 阿司匹林75-325mg/d 阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，并且无禁忌症时，使用氯吡格雷75mg/d UA/NSTEMI联合应用阿司匹林和氯吡格雷9个月 无禁忌症时使用β-blocker ACS患者，包