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社区家庭病床护理记录汇总

家庭病床护理记录

1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;

2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。

护理评估表

姓名性别年龄岁病历号电话

民族婚否职业诊断

一、护理评估

T：36.5℃P：80次/分R：20次/分BP：170/100mmHg

意识：■清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他

表情：□正常□淡漠■痛苦面容□其他

面色：□正常□潮红■苍白□黄染□其他

营养：身高170cm体重80kg理想体重65kg

过去三个月内体重有无减轻：■无□有（减轻kg）

体位：■主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）

体型：□一般□消瘦■肥胖□其他

皮肤：■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮（部位大小）□其他

皮肤饱满度：■正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位程度）

□其他

口腔黏膜：■完整□溃疡□白斑□红肿□其他

假牙：■无□有（□上□下□活动□固定）□其他

食欲：□正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他

饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管

□静脉营养□其他

排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难

□滴尿□少尿□多尿□尿管(尿量毫升)

尿色：■正常□茶色□浑浊□血尿□其他

排便：■正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细

大便颜色：■正常□血便□柏油样□黏土色□其他

活动：■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位）

自理能力：■自理□需要帮助（□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣）□完全依赖

睡眠：■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂

（药名剂量）

昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■6-8小时□大于12小时

感觉：■视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他

三、评估内容及结论：

1.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：①疼痛：头痛与患者血压升高有关；②有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；③焦虑：与高血压使躯体不适有关；④知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自我监控血压的知识。

2.近期需协助解决的问题：①病人血压控制在合适范围，头痛减轻；②无意外发生；③能自我调节情绪；④能增进保健知识，坚持合理用药。⑤物品摆放整齐