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PAGE — PAGE 11 — 食品生产许可证申请书 申请食品品种类别及申证单元 饮料[瓶（桶）装饮用水类] 申请人名称 住 所 生产场所地址 联 系 人 联系电话 传真 电子邮件 申请日期 二〇一〇 年 十二 月 二十八 日 首次申请□ 延续换证□ 变更□ 注意事项 1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。 2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。 4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。 5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。 6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7. 申请人提交本申请书一式3份。 8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。 食品生产许可证申请书目录 1. 申请人陈述 2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表 3. 申请人治理结构 4. 申请人生产加工场所有关情况 5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本 申请人陈述 1. 本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。 2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。 3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。 4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。 5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。 6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。 7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。 8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。 9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。 10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 200吨 、月产量可以达到 1600 吨 、年产量可以达到 19200 吨 。 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章： 年 月 日 申请人基本条件和申请生产食品情况表 申 请 人 基 本 条 件 汇 总 申请人名称或预核准名称 食品生产许可证 编号 生产场所地址 法定代表人或负责人 经济性质 有限责任公司 营业执照编号 （如有时） 企业代码 （如已设立时）7 主要管理和 技术人员数 30 生产厂房 建成时间 2010年6月 占地面积 75000 米 建筑面积 52000 米 申 请 生 产 食 品 情 况 申证单元及 食品品种明细 申证单元：饮料[瓶（桶）装饮用水类] 饮料[瓶（桶）装饮用水类]——纯净水 执行食品安全标准 或企业标准 标准号： GB17323-1998《瓶装饮用纯净水》 感官要求： 色度、浊度、臭和味、肉眼可见物?? 理化指标： PH值、电导率（25℃±1℃）、高锰酸钾消耗量（O2）、氯化物(以Cl—计)、铅、砷、铜、游离氯(以Cl—计)、三氯甲烷、四氯化碳、亚硝酸盐