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抗凝疗法 凝血过程 普通肝素 低分子肝素 普通肝素VS低分子肝素（一） 普通肝素VS低分子肝素（二） 药代动力学 低分子肝素钙（速碧林） 皮下注射后，生物利用度近100%，3h达血药浓度峰值 经肾脏清除，消除半衰期为2.2-3.6h 肾功能损坏者血浆清除率较健康者明显减少，半衰期约3.5h 肝素钠 本药口服不吸收，皮下、肌内或静脉注射吸收良好。静脉滴注给予负荷剂量可立即发挥抗凝效应，起效时间取决于滴速；皮下注射一般在20-60分钟内起效，有个体差异。 主要通过与内皮细胞及巨噬细胞结合被灭活，肾脏排泄；慢性肝肾功能不全及过度肥胖者，本药的代谢排泄延迟 静注后半衰期为1-6h，与用量有相关性，如：静脉注射100U/Kg、200U/KG或400U/KG,半衰期分别为56、96、152min。 用法用量—低分子肝素钙（速碧林） 规格 0.4ml：4100U 0.6ml：6150U 用法 常规剂量：0.4ml/次 q12h，预防和治疗血栓性疾病。 肌酐清除率30ml/min时，调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子Xa的活性 老年人：清除率会稍有减慢，若肾功能正常，无需调整 优点 心功能不全时须限钠，钙盐有利 慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此低分子肝素钙更有利 钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈 低分子肝素在脑血管疾病中应用的中国专家共识 ? ???1. 临床上对房颤、频繁发作一过性脑缺血性发作( TIA)或椎-基底动脉TIA 患者可考虑选用抗凝治疗。? ? 2. 低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者。? ? 3. 对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者,低分子肝素治疗有效。? ? 4. 如果患者因房颤、夹层动脉瘤等,拟长期应用华法林,治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。 用法用量—肝素钠 规格 2ml：1.25万单位 用法 静脉注射5000单位，其后持续静脉点滴 500-1000U／h或者5000U iv q6h 皮下注射5000-7500u，bid，注射部位以左下腹壁为宜 使活化部分凝血活酶时间APTT维持在正常值1.5-2.0倍 肾炎或严重肾功能不全者不需减量 儿童:首次50u/kg,以后 每4h给药50-100u 相互作用 加重出血风险：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾体消炎镇痛药、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、尿激酶、t-PA等 药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能 洋地黄、四环素、抗组胺药使抗凝作用部分降低 不良反应 出血:最常见，可发生在任何部位 血小板减少，发生在用药初5-9日 骨质疏松症 华法林—抗凝机制 华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化达到抗凝的目的 除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。 ACCP推荐的口服抗凝药物适应症及相应的INR范围 药效及药动学 胃肠道吸收快，进食对吸收无影响，生物利用度达100% 口服后抗凝作用起始时间36-72h，半衰期为36-42h，只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 经肝脏P450酶系代谢，大部分经肾脏排泄，蛋白结合率98-99% 用法用量 华法林的剂量分为初始剂量和维持剂量，中国人初始剂量建议为3mg，维持INR2.0-3.0的平均维持剂量一般为3.45mg,每天一次口服.一些学者认为老年患者（≥70岁）应用华法林治疗时宜采用较低的INR目标值（1.6-2.5） 对华法林敏感者,如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量应低于3mg。 不推荐使用初始冲击量，否则可能使蛋白C活性下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症 需要快速抗凝时，需低分子肝素合用5-7d 剂量调整 用药第3天测定INR： 若INR1.5，应增加0.5mg/d； 若INR1.5，可暂不增加剂量，7天后再测定INR 若INR与基础水平比较变化不大，可增加1mg/d。 剂量调整应依据INR值，每次增减的量为0.5-1mg/d。如果以往INR一直很稳定，偶尔出现INR增高的情况，只要INR不超过3.5-4.0，可以暂时不调整剂量，3-7天再查INR。 抗凝强度监测 监测指标：国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间(PT) 监测频率：第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4周查一次INR。 药物相互作用—增强华法林作用 药物相互作用—减弱华法林作用 不良反应 本药治疗窗很窄，在使用过程中常发生不良反应 常见的不良发应是