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第八章 医疗社会保障 山东财经大学 社会保障教研室 刘玉安 2011年11月 本章重点 一、医疗社会保险及其产生与发展 二、医疗社会保险的筹资机制、给付项目及支付方式 三、医疗社会保险制度改革的趋势 四、我国城镇医疗保险制度及其改革 五、我国农村合作医疗及改革 六、我国城乡医疗救助制度 §8.1 医疗社会保险概述 8.1.1 医疗社会保险的定义和特点 8.1.2 医疗社会保险的产生和发展 一、医疗社会保险的定义和特点★ （一）定义 医疗社会保险指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。 是社会保险体系的重要组成部分，主要保障人们的身体健康。 （二）特点 1.医疗社会保险具有普遍性。对象是全体公民。覆盖面最广，作用最频繁。 2.医疗社会保险涉及面广，管理方式更具复杂性。涉及经济、生产力水平以及医疗保健服务的供需。 3.待遇支付的短期性、经常性。疾病发生是随机性、突发性的。 二、医疗社会保险的产生和发展 §8.2 医疗社会保险的筹资机制、给付项目和支付方式 8.2.1 医疗社会保险的筹资机制 8.2.2 医疗社会保险的给付项目 8.2.3 医疗社会保险的支付方式 一、医疗社会保险的筹资机制 （一）筹资原则★ 以收定支、收支平衡（现收现付），略有节余（有部分流动储备基金） （二）筹资来源：社会共同责任原则 1.被保险人：缴纳保险费 2.单位（雇主）缴纳保险费 3.政府资助：为政府雇员缴纳保险费；为某些没有劳动能力的人（老人、穷人）缴费；基金出现赤字时给予补助；专项税划入基金；税前列支保险费（企业缴纳的保险费不需缴纳企业所得税）。 （二）给付条件和待遇标准 1.给付条件： 资格+手续+规章。如凭证医疗、定点就医、逐级转诊。 2.待遇标准： （1）在法律上，所有被保险人享有同等待遇； （2）被保险人实际得到的待遇，依被保险人的病情需要而定，并非人人均等。 三、支付方式 （一）支付的地位和作用 费用支付是医疗社会保险必不可少的环节。 1.三角关系（见下页图） 被保险人→社会保险机构→医院（药店） 2.保险付费起着配置医疗保险资源的作用（224） 3.费用支付是医疗费用控制的阀门。费用支付方式改革和完善是控制医疗费用最重要最有效的途径。 4.定额付费（住院日，门诊次数）→过渡医疗，分解门诊，质量下降。 5.按病种分类付费（疾病诊断相关分组）Diagnosis Related Groups简称 DRGs。 疾病→分组→每组分级→每级定价。或导致过渡医疗，诊断升级。 6.工资制（固定工资）：→服务下降，积极性下降。 7.“RBSVS”支付制：Resource－Based Relative value scale，以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师劳务费用的方法，主要是根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用。 2.需方支付方式（被保险人→医疗机构） （1）扣除保险：支付起跑线 （2）共付保险：按比例分担 （3）限额保险：保险机构最高限额 （4）定额自付：每次支付定额 上述形式并不是完全独立的，各有利弊，一般加以结合运用。 §8.3 医疗社会保险制度改革的趋势 老龄化+基金危机 一、从后付制转向预付制 ★ 二、集服务提供和筹资于一体的“管理式保健”兴起 1.健康维护组织有四种形式 2.优惠服务提供者组织的费用节省机制 三、储蓄型医疗保险制度独树一帜 新加坡和智利为代表，有利于提高个人责任，应对老龄化问题并减轻政府负担。 §8.4 中国医疗保障制度及其改革发展 8.4.1 改革的背景及历史沿革 8.4.2 城镇职工医疗保险制度改革 8.4.3 新型农村合作医疗制度的建立和发展 8.4.4 城镇居民基本医疗保险制度试点 8.4.5 医疗救助制度 8.4.6 医疗卫生制度的发展方向 一、改革的背景与历史沿革 （一）