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事故调查工作实务与体会 市安监局二处：韩 贵 刚 （国家注册安全工程师、工程硕士） 联 系 电 话：02367511915 事故调查工作实务与体会 提 纲 一、对事故处置与调查工作的理解 二、事故调查的主要法规依据 三、事故调查程序 四、事故调查的组织领导 五、事故调查取证 六、事故原因分析 七、撰写调查报告 八、事故结案处理 九、关于行政处罚与协调 十、案例与启示 一、对事故处置与调查的理解* 二、事故调查的主要法规依据 《安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国493号令） 《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（国302号令） 《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（总13号令） 《安全生产违法行为行政处罚办法》（总15号令） 《重庆市安全生产监督管理条例》 《企业职工伤亡事故分类》（GB6441－86 ） 《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86） 《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－86） 《事故伤害损失工作日标准》（GB/15499-95） 三、事故调查程序 （1）成立事故调查组 （2）事故现场处理 （3）物证搜集 （4）现场摄影 （5）事故图绘制 （6）事故事实材料搜集 （7）证人材料搜集 （8）事故原因分析 （9）事故调查报告 （10）调查结案归档 四、事故调查的组织领导* 事故调查组组成及工作机制 493号令二十二条规定：事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。 事故调查组可以聘请有关专家参与调查。 在493号令中对事故调查的工作机制有规定。调查组长由政府指定，组长主持事故调查组的工作。参加调查处理的部门和单位应当互相配合，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密，未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。 事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。 公安机关在事故调查处理中的职责在493号令第十七条中有规定。 四、事故调查的组织领导 事故调查组的职责 493号令第二十五条规定： （一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失； （二）认定事故的性质和事故责任； （三）提出对事故责任者的处理建议； （四）总结事故教训，提出防范和整改措施； （五）提交事故调查报告。 特大事故调查组织与任务（调查组织图） 綦江4.21调查组成员及职责 五、事故调查取证工作** 事故调查组成立后，根据职责分工，分组开展调查取证工作，大体上可分为： （1）事故现场处理 （2）事故有关物证搜集 （3）事实材料搜集 （4）人证材料收集（要重视询问提纲） （5）制作影像图件 五、事故调查取证工作** 六、事故原因分析 事故原因分析的基本步骤 （1）整理和阅读调查材料 （2）分析伤害方式（从伤害部位、性质、起因物、至害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为分析） （3）确定事故的直接原因 （4）确定事故的间接原因 一般从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，并进行责任分析。 六 、事故原因分析 轨迹交叉论 六、事故原因分析* 直接原因分析 在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）中规定，属于下列情况为直接原因： （1）机械、物质或环境的不安全状态； （2）人的不安全行为 六、事故原因分析* 间接原因分析 在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）中有规定了从7个方面的原因。 １技术和设计上有缺陷 ２教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识 ３劳动组织不合理； ４对现场工作缺乏检查或指导错误； ５没有安全操作规程或不健全； ６没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力； ７其它。 也可直接从违法行为上去找原因，《安全生产法》上有27种涉及单位，7种涉及从业人员的违法行为；从国务院302号令及相关政策法规上，进一步去追寻间接原因。 六、事故原因分析 直接经济损失的统计范围 1、人身伤亡后所支出的费用（1）医疗费用(含护理费用)（2）丧葬及抚恤费用（3）补助及救济费用（4）歇工工资 2、?善后处理费用（1）处理事故的事务性费用（2）现场抢救费用（3）?清理现场费用（4）事故罚款和赔偿费用 3、财产损失价值（1）固定资产损失价值（2） 流动资产损失价值??? 间接经济损失的统计范围 1、停产、减产损失价值 2、工作损失价值 3、资源损失价值 4、处理环境污染的费用 5、补充新职工的培训费用 6、其他损失费用 六、事故原