甘肃产前诊断机构调查表.DOC

- PAGE 1 - 甘肃省产前诊断机构工作现状 调查问卷 医疗机构名称 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 负责人 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 填表人 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 地址 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 邮编 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 各位工作人员：您们好！这是一项关于产前筛查及产前诊断机构工作状况的调查问卷。本问卷的研究结果是为甘肃卫生行政管理部门规范产前诊断服务提供依据。所以，本调查纯属研究的需要，所有反映的情况不作为对填表人及所在医疗机构评价的依据。 机构的基本情况 医疗机构的类型：①综合性医院 ②妇幼保健院 ③专科医院 ④其他 医疗机构的级别：①三级 ②二级 ③一级 医疗机构的床位数＿＿＿ 医疗机构的固定资产＿＿＿ （万元） 医疗机构总面积＿＿＿ （平方米） 医疗服务机构妇产科的情况 妇产科工作人员总数＿＿＿ ①医生数＿＿＿ ②护士数＿＿＿ ③其他＿＿＿ 妇产科现有的床位数＿＿＿ 2006年新生儿活产数＿＿＿ 2006年死胎死产数＿＿＿ 2006年出生缺陷发生数＿＿＿ 本医院是否有以下科室？ 产前诊断咨询室（①是 ②否） B超诊断室 （①是 ②否） 细胞遗传试验室（①是 ②否） 生物化学实验室（①是 ②否） 分子遗传实验室（①是 ②否） 从业人员基本情况 学历构成 学历 研究生以上 本科 大专 高中/中专 初中及以下 人数 2.职称构成 职称 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 未定级及其他 人数 房屋间数及面积 房 屋 用 途 间 数 面 积（㎡） 产前诊断咨询室 B超诊断室 细胞遗传试验室 生物化学实验室 分子遗传实验室 开展的服务项目(填表说明：请在选项中画√，表中未提到和本院拟开 展的项目请在空格处填写，填不下的请附页项目请填写在表格中) 筛 查 及 诊 断 项 目 选 项 筛查项目 AFP 1．有 2． 没有 游离β-hCG 1．有 2． 没有 游离E3（uE3） 1．有 2． 没有 妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A） 1．有 2． 没有 遗传病及产前遗传优生咨询 1．有 2． 没有 抑制素A(inhibin A) 1．有 2． 没有 诊断项目 唐氏综合征（21-三体综合症） 1．有， 2． 没有 弓形虫(T) 1．有， 2． 没有 风疹病毒(R) 1．有， 2． 没有 巨细胞病毒(C) 1．有， 2． 没有 单纯疱疹病毒(H) 1．有， 2． 没有 其他〔O)如: 梅毒 1．有， 2． 没有 柯萨奇病毒 1．有， 2． 没有 乙肝等 1．有， 2． 没有 18-三体综合征 1．有， 2． 没有 13-三体综合征 1．有， 2． 没有 苯丙酮尿症 1．有， 2． 没有 软骨发育不全 1．有， 2． 没有 鱼鳞病 1．有， 2． 没有 消化道梗阻 1．有， 2． 没有 甲状腺功能低下 1．有， 2． 没有 血友病 1．有， 2． 没有 肌营养不良 1．有， 2． 没有 神经管畸形 1．有， 2． 没有 生殖器官发育异常 1．有， 2． 没有 普通B超 1．有， 2． 没有 彩超 1．有， 2． 没有 病理诊断 1．有， 2． 没有 七、仪器设备及数量（填表说明：表中未列项目请在空格处填写，不够请附页） 设 备 数 量 B超室 B型超声仪 1．有，（ ） 2． 没有 彩超 细胞遗传室 普通双目显微镜 三筒显微镜 超净工作台 二氧化碳培养箱 普通离心机 恒温干燥箱 自动纯水蒸馏器 恒温水浴箱 电动负压吸引器 真空泵 普通电冰箱 倒置显微镜 摄影显微镜+电脑摄影机 全自动染色体分析系统 荧光显微镜 分析天平 恒温培养箱 照相显微镜 图象分析系统 生化检验室 紫外分光光度计 荧光分光光度计 酶标仪 PH计 水平高压电泳槽 半自动分析仪 r放免仪 电泳仪 分子遗传室 精密加液器