105025多脏器功能障碍综合征患者的护理多脏器功能障碍综合征.DOCVIP

105025 多脏器功能障碍综合征患者的护理 多脏器功能障碍综合征患者的护理 案例编号 105025 知识点：多脏器功能障碍综合征的概念和护理要点；DIC的概念；药物渗出和外渗的概念；多重耐药菌的概念；各系统的功能监测要点；Allens试验；有创血压监测及护理；血培养标本的采集；液体复苏有效性的判断；去甲肾上腺素的正确使用；DIC的护理；多重耐药菌患者的隔离；镇静护理 关键词：多脏器功能障碍综合征；DIC；多重耐药菌；Allens试验；有创血压监测；液体复苏；去甲肾上腺素 张某某，女，75岁，文盲，农民，已婚。“发热伴咳嗽咳痰2天，四肢湿冷1天”入院 。患者2天前无明显诱因下出现发热，最高体温39.5℃，伴咳黄痰，无胸闷气闭，无盗汗，无胸痛，自服“美林”后热退。1天前出现全身乏力，四肢湿冷，送当地医院就诊，测血压58/36mmHg，予补液升压等治疗后效果欠佳，来我院就诊。患者既往有高血压病史3年，平素不规则服降压药物，血压控制情况不详。查体：T 39.0℃，P 129次/分，R 35次/分，BP 86/53mmHg，SPO282%，神志不清，面色紫绀，呼吸浅促,双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，颈静脉无怒张，两肺呼吸音对称，可闻及湿罗音，心律齐，四肢湿冷，双侧巴氏征未引出。血气分析：PH 7.22，PCO2 56.8 mmHg，PO2 60.2 mmHg，SO2 88.6%，Abe：-8.3mmol/l，Lac 5.9mmol/l；血常规：WBC：12.4×10^9/L，N 94.2 %；血生化：肌酐 312 μmol/L，尿素氮 13.88 mmol/L；凝血：部分凝血活酶时间（APTT ）61.4秒，凝血酶原时间（PT） 18.5秒，国际标准比（INR） 1.41。胸部CT：重症肺炎，左肺明显，左侧胸腔积液。急诊经气管插管，呼吸机机械通气，设置SIMV 模式，R 15次/分 ，IPAP 25 cmH2O，PEEP 8cmH2O，PS12cmH2O，FiO2 100%，SPO2上升至90%，丙泊酚镇静等处理后。拟“重症肺炎、呼吸衰竭 、感染性休克 、急性肾损伤2期 、高血压病 情境1 入科处置 问题1 如果你是责任护士，应如何接待该患者？ 1.准备：备ICU标准床单位：多功能监护床、多参数监护仪、电极片、简易呼吸皮囊、吸痰吸氧用物、微量注射泵、肠内营养输注泵、静脉注射用物、标本采集用物、手套、手电筒、听诊器、护理记录单等；该患者所需的特殊用物准备：备用状态呼吸机、模拟肺、湿化液、血管活性药物等。 2.接待：主动接待患者、用转运板搬运患者至监护床上，取平卧位或休克卧位，接呼吸机机械通气；连接多参数心电监护仪，快速监测患者生命体征。 3.入院即刻快速评估：（遵循A-B-C-D-E顺序）A--气道评估 B--呼吸评估 C1--循环和脑灌注评估 C2--主诉 D--药物和诊断性检查 E--仪器和监测管道。 评估后该患者情况为：经口气管插管，呼吸机机械通气，神志不清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，P145 次/分，BP74/43mmHg（去甲肾上腺素1ug/kg/min维持）。 4.交接：与急诊科护士床边交接班，了解患者病情、急诊检查和处置情况，做好转运交接并签名。 5.整体评估：（评估内容及方法参见任务一）该患者评估情况为：患者既往有高血压病史3年，平素不规则服降压药物，血压控制情况不详。已婚，配偶已故，育有2子2女，均身体健康，社会支持系统完善。患者持续丙泊酚镇静，RASS-2，呼吸机机械通气，气管插管距门齿22cm，人工气道通畅，吸出较多黄白色粘液痰，自主呼吸16次/分，SPO2 92%。T39.2℃ 6．处置：采集血标本检测血气分析、血电解质、血糖、血常规等；留取痰标本送检痰培养+药敏。 7．宣教：ICU病室环境、无陪管理制度、介绍主管医生、护士等，心理护理消除患者紧张情绪。 问题2 患者目前存在的主要护理问题有哪些？应采取哪些护理措施？ 1.组织灌注量改变： 与休克有关 本案例患者表现为中心静脉压低，血压低，脉搏浅快，四肢末梢湿冷，无尿。 （1）严密观察患者生命体征、CVP、尿量、皮肤颜色、温度、毛细血管充盈度和静静脉充盈情况，准确记录每小时尿量和进出量。 （2）安置休克卧位：将患者头和躯干抬高20～3 0度，下肢抬高15～20 度，肢端棉被保暖。 （3）从中心静脉快速补液，先输入晶体液，后输胶体液，根据患者生命体征、CVP、ABP、 尿 量等变化随时调整补液速度和量。 （4）严格遵守无菌操作，遵医嘱正确使用血管活性药物，改善微循环。 （5）正确使用抗生素，尽早留取痰培养和血培养标本。 （6）加床栏保护，适当约束，防止患者坠床和意外拔管发生。 （7）使用镇静剂