医疗机构申请变更登记_1.docVIP

批准文号：（ ）卫医更字（ ）第（ ）号 医 疗 机 构 申 请 变 更 登 记 注 册 书 医疗机构名称 (盖章) 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 法 定 代 表 人 签字： 主 要 负 责 人 签字： 申请日期： 年 月 日 湖 北 省 卫 生 厅 制 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 医疗机构名称 住所地址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 类 别 其 他 注册资金 合计： 合计： 固定 资金 固定 资金 流动 资金 流动 资金 服务方式 服务对象 诊疗科目 占地面积 建筑面积 床位（牙椅数） 提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记提交文件、证件 申请变更登记理由 法定代表人： （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址：： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管部门 签署意见 年 月 日 （章） 设置地的区（县）卫生局意见 年 月 日 （章） 受理、审查、核准医疗机构变更登记 受 理 人 员 意 见 签字： 年 月 日 审 查 （调 查、 核 实） 人 员 意 见 签字： 年 月 日 核准变更登记事项 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人（主要负责人） 所有制形式 类 别 经营性质 服务对象 服务方式 诊疗科目 床位（牙椅） 备 注 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 厅 长 意 见 签字： 年 月 日 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发证人签字 发证日期 登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注