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高血压性脑出血护理常规 高血压性脑出血护理常规 护理问题/关键点 1．颅2． 肢体瘫痪 3．语言障碍 4．脑神经损伤 ５．再出血 6．呼吸道管理 7．气管切开护理 8． 康复 9．其它并发症护理 10．教育需求 初始评估 1. 基础的生命体征、疼痛 2. 基础的神经系统体征: 意识（GCS）、瞳孔、运动、语言、脑神经、感觉、反射 3. CT或MRI的结果，CBC、出凝血功能检验报告。 4. 过去史：高血压、高血脂、脑卒中、糖尿病、血液病等 5. 服药情况：有无服用降压药、抗凝药，所用药物的种类、用法、时间等 6. 病程及此次发病的诱因：有无精神紧张、劳累、睡眠不足、情绪激动、用力排便等 持续评估 1． 生命体征 2． 神经系统症状及体征：意识、瞳孔、肌力、肌张力、言语、感觉等 3． 营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况 4． 患者及家属对疾病的认识程度，有无焦虑、恐惧 5． 家庭支持情况 6． 病情及主要症状：主要取决于出血的部位和出血量 6.1 壳核是高血压脑出血最常见的出血部位。壳核出血可出现偏瘫、偏身感觉障碍、 偏盲，病灶在主侧半球时有失语、偏侧忽视。大量出血可有意识改变、脑疝等表现。 6.2 丘脑出血时对侧轻偏瘫，深浅感觉同时障碍。可出现精神障碍，表现为情感淡 漠、视幻觉及情绪低落，还会有言语、智能方面的改变。 6.3 脑桥出血：临床表现为突发头痛、呕吐、眩晕、复视、吞咽障碍、一侧面部发 麻、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等症状。出血量大时，患者很快进入昏迷，出现双侧瞳孔呈针尖样、侧视麻痹、呼吸困难、有去大脑强直发作、中枢性高热、呕吐咖啡色胃 本病的基本治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症。 1. 体位与活动 根据病情决定活动方式。 1．1早期安静卧床休息，尽量减少搬动。 1．2保持病房安静，减少探视，避免一切不良刺激，以免造成患者情绪激动。 1．3病情允许时抬高床头15°-30°，有利于颅 康复的介入及效果。 做好交接班工作；对烦躁不安或有精神症状者，根据医嘱给予镇静或减轻精神症状的药物，必要时使用约束具；防止坠床、跌倒、烫伤及拔管等意外发生。 2. 饮食 2.1清醒患者给予高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，易消化的食物。 2.2昏迷或吞咽障碍患者留置胃管，给予肠 见气管切开护理常规。 9. 对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射性呕吐等症状明显的患者要及时给予对症处 理。禁止使用吗啡、哌替啶。 10. 指导患者避免做使颅对于肌力下降、失语、吞咽困难等患者，在病情许可的情况下， 尽早请康复科会诊，进行康复功能锻炼（神经损伤在最初3个月内进行康复效果最明显）。 13. 并发症的观察及处理 13.1 脑水肿：脑出血后48小时脑水肿达高峰，维持3-5天或更长。脑水肿可使颅 内压增高，和导致脑疝，是脑出血主要死因。内科采用20％甘露醇、速尿、甘油果糖等脱水降颅压。病情加重者，做好术前准备，行外科手术治疗。详见神经外科颅内压增高护理常规。 13.2 中枢性高热：主要由于丘脑下部散热中枢受损所致，表现体温迅速上升，出现 39-40℃高热。解热镇痛剂无效，物理降温有效。 13.3水、电解质紊乱：由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、 中枢性高热等原因，尤其应用脱水剂治疗时，可出现低钾血症、低钠血症和高钠血症等，应及时处理。关注进出量、电解质化验结果，注意正确补钾、补钠，低钠血症患者补钠速度不能过快。 13.4 吞咽困难：给予饮食前，可先作做饮水试验（医生操作），评估患者是否存在 吞咽困难、误吸的危险。中重度吞咽困难患者，给予插胃管鼻饲营养液；需长期鼻饲者（超过4周），应考虑经皮胃造瘘。 13.5应激性溃疡：患者出现呕吐咖啡色胃内容物，呃逆，腹胀，黑便等情况，应立即 报告医生。根据医嘱予禁食、胃肠减压、补液、使用抑制胃酸分泌，保护胃粘膜等药物。 13.6 感染：加强基础护理，预防肺部感染及泌尿系统感染。 13.7 其它并发症有：下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、肺水肿、心肌梗塞、癫痫等。 教育 1．树立战胜疾病的信心。有规律生活，保持情绪稳定、睡眠良好。 2．注意天气变化，及时增减衣服，防止受凉及病情变化。 3. 戒烟限酒，低盐低脂饮食，多进食富含维生素、纤维素的食物，如新鲜蔬菜、水果。保持大便通畅。 4．防止误吸，引起窒息肺部感染。具体见吸入性肺炎的预防宣教。 5．存在偏瘫、面瘫，吞咽困难等情况，坚持康复功能锻炼。 6．病情允许后，鼓励患者适当运动。每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气促、乏力等症状为宜。加强安全意识：防止坠床、跌倒及烫伤等意外发生。 7．宣教正确服用药物（名称、剂量、作用、用法和副作用）。根据医嘱调整