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医疗机构校验（换证）申请资料 申请单位： 地 址： 联系电话： 序 号 材 料 页 数 1 《医疗机构校验申请书》 2 卫技人员一览表 3 法定负责人身份证复印件 4 医疗机构平面图 5 原《医疗机构执业许可证》正副本 6 授权委托书 7 卫生监督分所审查意见书 8 其他： 备注 以上申请材料需每页加盖公章（签名）。 申请单位保证书 本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位盖章 法定负责人签名： 年 月 日 提交人： 提交日期： 年 月 日 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） (主要负责人) 登记号 (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1医疗机构代码 按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写. 3、表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1服务对象 填写要求同4。 6、表1法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。 8、表2管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。 9、表2康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10、表3普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11、表4出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出 院 人 数 12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上 一 年 全 年 出 院 总 人 数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出 院 者 平 均 住 院 日 表1 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）国营 （2）集体经济经营 （3）私营 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ） 医疗机构地址 邮政编码 电 话 传 真 法 定 代 表 人 姓名 性别□男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历