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编号： CQM/JL-SL-00-30-11 有机产品再次认证调查表（食用菌栽培适用） 版本：03 第 PAGE 1页共9页 有机产品再次认证调查表 （食用菌栽培适用） 第一部分 基本情况 1 认证委托人基本情况 认证委托人中文名称 认证委托人英文名称 组织机构代码 企业性质 国有□ 集体□ 私营□ 合资、合作或独资□ 其它: 注册办公地址 邮政编码 电 话 传 真 法定代表人 姓 名 职 务 电子信箱 手机 电话 联系人 姓 名 职 务 电子信箱 手机 电话 注册资本 员工人数 技术人员数 年销售收入（万元） 年出口额（万美元） 2 基地环境情况 序号 项 目 是/Y 否/N 请详细描述或 提供相关文件 1 生产基地周边环境近三年有无变化？ （城乡/交通干线/ /森林覆盖率） 2 近期是否进行了环境监测？（降水量/年均温/无霜期/主导风向） 3 本农场或周边地区养殖业有无变化？（种类、规模、管理方式等） 4 生产基地及加工厂周围是否有新增加的污染源？（如有：注明名称、位置、污染物、可能的影响） 4.1 生产基地周围是否新增加加工或制造企业等？ 4.2 生产基地及加工厂大气是否受到污染？ 4.3 生产基地及加工厂水源是否受到污染？ 4.4 生产基地土壤是否受到污染？ 5 有机地块与常规地块之间缓冲带有无变化？ 6 生产基地是否有水土流失或沙化现象？ 7 生产基地是否有林木过度采伐现象？ 8 生产基地是否有土壤板结、土地盐碱化、腐殖质减少等现象？ 9 农场废水、废弃物处理方法有无变化？ 3 基地常规栽培食用菌的情况 基地编号 名称 栽培时间 收获时间 面积( ) 产量（ ） 1 2 3 4 5 6 注：如产品较多，请另附表格。（下同） 4 前次颁证产品情况 基地编号 名称 栽培时间 收获时间 有机产品 有机产品转换期 第 年产品 标志使 用量 （枚） 栽培量（平方米或袋、瓶） 产量（吨）（干、鲜） 栽培量（平方米或袋、瓶） 产量（吨）（干、鲜） 1 2 3 4 5 6 5 本年度再次认证产品名称、数量 基地编号 名称 栽培时间 收获时间 有机产品 有机产品转换期 第 年产品 申请/非申请有机产品认证 栽培量（平方米或袋、瓶） 产量（吨）（干、鲜） 栽培量（平方米或袋、瓶） 产量（吨）（干、鲜） 1 2 3 4 5 6 6 上年度产品销售情况 6.1常规产品销售情况 产品种类 面积 （ ） 产量（ ） 销售去向 产品是否经过代理商处理（如换包装等） □是 □否 若产品种类较多，请另附表（下同） 6.2有机产品销售情况 产品种类 面积 （ ） 产量（ ） 销售去向 产品是否经过代理商处理（如换包装等） □是 □否 7前次认证整改要求完成情况（附相关证明材料） 无整改要求 整 改 要 求 整改是否及时 整改情况 是 否 全部完成 基本完成 没有进行整改 第二部分 食用菌栽培管理情况 1 栽培基地统计表（请附地块或菇房分布图） 基地名称 菇房编号 栽培环境 栽培方式 栽培用水 栽培用土 栽培基质 栽培品种 栽培量(平方米、袋、瓶） 培养废料处理 管理人 合计 注：“栽培环境” 、“栽培方式”、“栽培用水”、“栽培用土”请填入与实际情况相对应的字母。若为其它，则如实填写查看到的具体环境。 “栽培环境”：A1路边、A2山间、A3山上、A4田中、其它； “栽培方式”：B1露天、B2竹、草棚、B3塑料棚、B4砖房，B5彩钢板房，其它； C1地栽（培养料直接铺在土壤上）、C2床栽（在用竹或木等材料搭起的一层层床架上铺培养料），C3段木栽（直接在木头上接种、出菇）、C4袋栽、C5瓶栽、其它； D1有控温湿设施、D2无控温湿设施、其它； “栽培用水”：E1井水、E 2河水、E 3湖水、E 4池塘水、E 5山泉、E 6自来水、其它； “栽培用土”：F1草炭土、F 2菜园土、F 3河泥、F 4稻田土、其它。 栽培基质：玉米芯、棉籽壳、木屑等 2 本年度菌种培养及管理情况 年度 品种 基地或菇房名称 菌种来源 培养条件 保藏条件 是否转基因 提纯复壮方法 3 本年度培养料的组成、来源及数量，塑料袋、瓶的来源 基地或菇房名称 培养料各组分 来源（来自何有机认证农场） 数量（吨或千克） 塑料袋、瓶的来源 注：“培养料各组分”指用于制作栽培培养料的各种原料，如：木屑、秸秆、棉籽壳、玉米芯、麦麸、米糠、红糖、石膏等。 4 本年度病虫害、杂菌预防、处理情况 4.1 预防 基地或菇房名称 栽培品种 物理方法 化学方法 处理时间 处理结果 4.2 处理 基地或菇房名称 栽培品种 病害 虫害 危害程度 处理方法 处理时间 处理结果 5 本年