于省外或跨地区建设工程-质量检测机构申请备案表.docVIP

附件1： 省外或跨地区建设工程质量 检测机构备案申请表 检测机构名称： 填 表 日 期： 年 月 日 甘 肃 省 建 设 厅 制 填 表 说 明 一、本表适用于省外或跨地区建设工程质量检测机构申请备案时使用。 二、本表可从甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站（）直接下载，内容填写要具体、真实，本表应使用计算机打印，一式二份，并报送光盘。 三、填写本表内容表格受限制时，可增加附页，纸型采用A4（210×297mm）。 四、本表须附有关附件材料： （一）法人营业执照副本原件及复印件； （二）检测机构资质证书副本及复印件； （三）与所申请备案检测资质范围相对应的计量认证书原件及复印件； （四）检测机构法人代表、在甘或本地区机构负责人、技术负责人的任职文件、职称证书、身份证原件及复印件、检测机构法定代表人授权书的原件及复印件； （五）在甘或本地区检测人员的职称证书、身份证、岗位证书、劳动合同和社会保险凭证的原件及复印件； （六）在甘或本地区检测机构的管理制度及质量控制措施； （七）在甘或本地区检测的办公、试验场所的房产证明或者租赁合同原件及复印件； （八）其他需要提供的资料。 一、检测机构法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本机构填报的《省外或跨地区建设工程质量检测机构备案申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请备案建设工程质量检测项目，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 检测机构法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 二、在甘或跨地区检测机构基本情况 机构名称 设立时间 机构地址 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 工商营业执照注册号 发证机关 注册资金 经济性质 计量认证 证书号 发证机关 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 在编人员总数 专业技术人员数 中级职称人数 高级职称人数 仪器设备 总台（套）数 仪器设备固定资产原值（万元） 工作面积（m2） 房屋建筑面积（m2） 申请 备案检测类别及等级 备注 三、法定代表人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 四、在甘或跨地区检测机构负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 五、技术负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 六、在甘或跨地区检测机构质量负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 七、在甘或跨地区检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况 检测类别 检测内容 具备注册工程师资格人员情况 姓名 资格证书号 职称 专业 学历 检测年限 备注 专项检测 地基基础和主体结构工程检测 钢结构工程检测 公路（桥梁） 工程检测 建筑结构 可靠性鉴定 八、在甘或跨地区检测人员情况总表 序号 姓名 性别 年龄 职务 学历 专业 职称 身份证号码 上岗证类别 及编号 从事检测工作年限 九、授权审核、签发人员一览表 姓名 学历 职称 权限 授权项目 签名识别 十、在甘或跨地区主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表 检测项目 主要仪器设备 名称/型号