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岳西县科学技术奖申报书 一、项目基本情况 专业（学科）评审组 编号： 项目名称 主要完成人 主要完成 单 位 主 题 词 分 类 A、技术发明 B、技术开发 C、社会公益 D、重大工程 E、基础研究和应用基础研究 任务来源 A、国家计划 B、部委计划 C、省、市、自治区计划 D、基金资助 E、市级计划 F、其他单位委托 G、自选项目 计划（基金） 名称和编号 项目起止 时 间 起始： 年 月 日 完成： 年 月 日 组织鉴定 单 位 鉴定时间 科研成果 登记号 成果应用 情 况 □ 已应用 □ 未应用 应用时间 起始： 年 月 —— 年 月 报奖： 年 月 日 岳西县科学技术奖励评审委员会制 二、项目内容介绍 项目的： a、立项背景 b、所属科学技术领域 c、主要技术内容和创新点 d、与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较 e、应用推广情况 （不超过3000个汉字） 三、经济效益和社会效益情况 单位：万元（人民币） 项目总投资额 回收期（年） 栏目 年份 新增利润 新增税收 创收外汇（万美元） 节支总额 各栏目的计算依据： 单位财务专用章 年 月 日 社会效益 四、主要完成人情况 第 完成人 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 技术职称 行政职务 工作单位 联系电话 通讯地址 邮政编码 毕业学校 文化程度 学 位 专业、专长 毕业时间 工作时间 曾获奖励及荣誉称号情况 参加本项目的起止时间 自 年 月 —— 年 月 主要 学术 （技 术） 贡献 本人签名： 年 月 日 五、主要完成单位情况 单 位 名 称 第 完成单位 单 位 性 质 A、 科研院所 B、高等院校 C、社会团体 D、事业单位 E、 国有企业 F、民营企业 G、其 他 联 系 人 联系电话 传 真 电子信箱 通讯地址及 邮政编码 技 术 发 明、 开 发、 应 用 的主要 贡 献 单位盖章： 年 月 日 六、本项目曾获科技奖励情况 序号 获奖时间 奖 项 名 称 奖励等级 授奖部门（单位） 1 2 3 4 本表所填科技奖励是指： 1、国家、省、部级设立的科技奖励； 2、经国家、省（市）科技行政部门批准的社会力量设立的科技奖励。 七、专利申请、授权情况 序号 国 别 申 请 号 专 利 号 项 目 名 称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 八、申报单位意见 申报单位公章 年 月 日 九、推荐部门意见 推荐部门公章 年 月 日 十、应 用 单 位 证 明 项目名称 应用单位 通讯地址 应用起止时间 自 年 月 日—— 年 月 日 应用情况、效果及效益 经济效益情况 应用单位财务专用章：