旬阳县乾佑河小河集镇段防洪工程-水利水电工程建设安全备案表.docVIP

备案号： 水利工程安全备案表 工 程 名 称：旬阳县乾佑河小河集镇段防洪工程 建设单位（章）： 旬阳县平定河水库管理站 负 责 人： 　 鲁延涛 填报日期：　 xxx年　　7月 日 旬阳县水利工程质量安全监督站制 备 案 说 明 一、本表一式四份：建设单位留存一份，县（市、区）、州（市）、省水行政主管部门各存档一份。 二、建设单位应按规定程序审核，并加盖有关单位印章。 三、备案号由有管辖权的水行政主管部门统一编号。 四、本表使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。如有空项请填写“无”。 五、资料可另附页，统一装订。 六、项目法人和各参建单位对报送资料的真实、有效负责。 PAGE \* MERGEFORMAT 1 项目概况 工程名称 旬阳县乾佑河小河　　集镇段防洪工程 工程地点 小河集镇 法人名称 旬阳县平定河　　　　　　　水库管理站 法人代表 鲁延涛 固定电话 0915—7202327 移动电话通信地址 旬阳县城关镇观极路 邮政编码 725700 初步设计 审批文号 陕水规计发　[xxx]448号 总投资（万元） 2096.88万元 批准开工时间 计划完工时间 工程建设概况 旬阳县乾佑河小河集镇段防洪工程治理范围为小河集镇段，包括乾佑河干流和支流小河河口段，综合治理河道部长5.4公里。分为小河社区、老街Ⅱ、老街Ⅰ、老电厂和板厂五个防护区。建设内容主要包括新建堤防2565米，新建穿堤涵管6处、下河踏步6处。 参建单位概况 参建方 单位名称 资质 法定代表人 项目负责人 职务、职称 联系电话 备注 等级 有效期 设计 安康市水利水电土木建筑勘测设计院　 乙级　 xxx.　04.20 周增堂　 程　鹏　 工程师　　 监理 汉中惠汉水利水电　　工程监理有限公司　 乙级　 　 董春元　 　 　 　 　 施工 　陕西省渭河工程局 二级　 　 葛　瑛　 　 　 　 　 　榆林市源邦建设　　工程有限公司 二级　 　 王治发 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1、工程建设中若有多家施工单位需在备注栏中注明所承担的建设标段名称。 2、施工单位需提供企业安全生产许可证复印件。 建设单位项目负责人和现场管理人员（安全监督员）名单 序号 单位名称 姓名 性别 职务 职称 （工种） 联系电话 备注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 单位盖章： 单位负责人： 填表人： 监理单位总监及监理人员名单及岗位证书 序号 单位名称 姓名 性别 职务 职称 （工种） 证书编号 证书有效期 联系电话 备注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 单位盖章： 单位负责人： 填表人： 注：表格可另附页；执证人员需提供证书复印件。 施工单位项目负责人和“三类”人员及特种作业人员情况 序号 单位名称 姓名 性别 职务 职称 （工种） 证书编号 证书有效期 联系电话 备注 　 陕西盛基水利水电工程有限公司 王亚红 女　 项目经理　 工程师　 　 　 　 　 陕西盛基水利水电工程有限公司　　 薛浩强　 男　 技术负责人 高级工程师　 0038594　 　 　 　 　 　陕西盛基水利水电工程有限公司　 吴攀　 男　 专职安全员　 安全员　 水陕建安C(***)0000106　 　 　 　 　 　陕西盛基水利水电工程有限公司　　 李磊　 男　 　 司机　 61050450007538　 xxx年3月10日　 　 　 　 　陕西盛基水利水电工程有限公司　 罗在森　 男　 　 司机　 xxx年6月18日　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 单位盖章： 单位负责人： 填表人： 注：表格可另附页；执证人员需提供证书复印件。 保证安全生产的有关资料（单独装订成册） 序号 内容 落实情况 1 安全生产管理机构设置情况 2 安全生产责任制制定情况 3 安全生产规章制度制定情况 4 安全生产主要措施