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PAGE PAGE 9 放射诊疗许可（校验）申报准备材料 《放射诊疗许可（校验、变更）申请表》 《医疗机构许可证》复印件、原《放射诊疗许可证》复印件 单位法人《身份证》或证明材料复印件 放射装置工作场所平面表示图 设置或指定质量控制与安全防护管理机构发文或记要复印件 质量控制与安全防护专（兼）职管理人员名单 质量控制与安全防护管理制度及相应的岗位责任制复印件 放射事故应急处理预案复印件 放射场所及放射设备的检查报告单复印件 《江西省放射工作人员证申请表》 放射工作人员《身份证》复印件 放射工作人员专业学历证书复印件 放射工作人员执业资格证书或执业注册证书复印件 放射工作人员放射专业培训、进修证明材料复印件 放射工作人员《卫生防护法律知识培训合格证》复印件 放射工作人员健康体检报告单复印件 放射工作人员个人剂量检测报告单复印件 注：所有材料加盖单位公章，一式两份，复印均用A4纸 申请编号 申请编号 (地区简称)(年度)第 号 放射诊疗许可（校验、变更）申请表 申请项目 医疗机构(盖章) 填表日期 江西省卫生和计划生育委员会厅制  填 写 说 明 申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。 申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 放射诊疗许可（校验、变更）申请表 医疗机 构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机 构 总人数 放射工作人员数 申请许 可类型 首次申请 校验 （第 次） 变更 具体 放射 诊疗 项目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□√ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 提交 资料 射线 装置 装置名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 非密封 型放射 性同位素 核素名称 用 途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封 源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 发放《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记部门初审意见 经办人(签章) 负责人（签章） 卫生行政执业登记部门(盖章) 年 月 日 审查 机构 意见 经办人(签章) 负责人（签章） 审查机构(盖章) 年 月 日 卫生 行政 部门 审批 意见 经办人(签章) 负责人（签章） 卫生行政部门(盖章) 年 月 日 发放《放射诊疗许可证》日期及编号 日期： 年 月 日 编号： （ ）卫放证字( )第