放射诊疗许可校验、变更）申请表.docVIP

PAGE 22 PAGE 2 放射诊疗许可（校验、变更）申请表 申请项目 医疗机构(盖章) 填表日期 江西省卫生和计划生育委员会制  填 写 说 明 申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。 申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 放射诊疗许可（校验、变更）申请表 医疗机 构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机 构 总人数 放射工作人员数 组织机构代码 法定代表人 法定代表人身份证号码 申请许 可类型 首次申请 校验 （第 次） 变更 具体 放射 诊疗 项目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 提交 材料 □（一）放射诊疗许可申请表； □（二）已列入放射诊疗项目内容的《医疗机构执业许可证》正副本或《设置医疗机构批准书》（复印件）； □（三）放射诊疗专业技术人员的任职资格证书和相应专业培训（进修）证明(复印件)； □（四）放射诊疗设备清单； □（五）放射卫生技术服务机构1年内出具的放射诊疗设备性能检测报告和1年内的放射诊疗工作场所放射防护检测报告（复印件）； □（六）有效期内的放射工作人员职业健康检查报告、个人剂量检测报告和省级卫生计生行政部门认可的培训机构提供的放射工作人员放射防护及有关法律知识培训合格证明（复印件）； □（七）新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，需要提交放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收合格证明文件（复印件）； □（八）放射防护管理组织和专（兼）职管理人员名单，放射防护规章制度与放射事件应急预案。 □（九）组织机构代码证、法定代表人身份证（复印件）。 射线 装置 装置名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 非密封 型放射 性同位素 核素名称 用 途 物理 状态 最大等效年操作量(Bq) 最大等效日操作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封 源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 审查 机构 意见 经办人(签章) 负责人（签章） 审查机构(盖章) 年 月 日 卫生 计生 行政 部门 审批 意见 经办人(签章) 负责人（签章） 卫生计生行政部门(盖章) 年 月 日 发放《放射诊疗许可证》日期及编号 编号： （ ）卫放证字( )第 号 日期： 年 月 日 放射诊疗工作人员一览表 序号 姓名 性别 出生年月 学历 专业 职称 工作 类别 本专业进 修培训情况 体检 日期 体检 结果 法规与防护知识培训时间 考核 结果 个人 剂量 注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规