湛江市2国家医名科.docVIP

PAGE 编号： 湛江市中医名科、特色专科 申 请 表 申请项目名称： 申请项目类别： 中医名科□ 特色专科□ 申请单位名称： （盖章） 项目负责人： 单位负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电话： 单位传真： 电子邮件： 湛 江 市 卫 生 局 一、医院综合情况 一般情况 医院等级 人员总数 人 医生人数 人 床位总数 张 副高以上人员数 人 医疗设备总值 万元 服务量及服务效率 05年门诊人次 人次 平均门诊费用/人次 元 05年出院人次 人次 病床使用率 % 病床周转次数 次/年/床 平均住院费用/人次 元 平均住院日 日 中医治疗率 % 05年业务收入 万元，其中医疗收入占 ％，药品收入占 ％ 05年药品收入 万元，其中中药饮片占 ％、中成药占 ％、西药占 ％ 主要诊疗、实验设备 编号 设 备 名 称 价格（万元） 购买日期 产地 型号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 中医药行业标准规范执行情况 标准规范名称 是否执行及执行时间 《中医病证诊断疗效标准》 是□，否□； 年 月 《中医病证分类与代码》 是□，否□； 年 月 《中医急症诊疗规范》 是□，否□； 年 月 《中医临床诊疗术语（疾病部分、证候部分、治法部分）》 是□，否□； 年 月 《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》 是□，否□； 年 月 《中医护理常规、技术操作规程》 是□，否□； 年 月 二、中医名科、特色专科综合情况 一一般情况 科室概况 是否是省级重点中医专科（专病）或建设单位 是□ 否□ 定点建设时间 年 月 验收时间 年 月 人员数 人 床位数 张 名科(专科)自制制剂品种数 种 名科(专科)实验室级别 是否设立名科(专科)研究室 是□，否□ 名科(专科)设备总值 万元 名科(专科)建设 经费投入情况 来源 数量 用途 万元 万元 万元 医德医风 情况 网络建设 情况 网络主要协作单位名称 开展的主要工作 服务量及服务效率 05年门诊人次 人次 平均门诊费用/人次 元 05年出院人次 人次 05病床使用率 % 病床周转次数 次/年/床 05平均住院日 日 平均住院费用/人次 元 中医治疗率 % 收治急危重症比例 % 05年业务收入 万元，其中医疗收入占 ％、药品收入占 ％ 05年药品收入 万元，其中中药饮片占 ％、中成药占 ％、西药占 ％ 随访病人数/年 人次 区域外病人数比例 % 二、中医名科、特色专科综合情况（续1） 科室设置时间 科室设置依据(文件) 收治病种 主要病种 病种名称 05年门诊 05年住院 人次 有效率 人次 有效率 注：如形成中医或中西医结合诊疗规范，请列出3个病种的诊疗规范，作为该申报表的附件一 其他病种 开展的主要特色疗法 种。 （注：请简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等，作为该申报表的附件二） 主要诊疗及实验设备 设 备 名 称 价格 (万元) 购买日期 产地 型号 月均使用 人次(份) 科研课题情况 项。（请详细列出课题名称、课题来源、确定时间、完成情况等， 作为该申报表的附件三） 科研成果情况 项。（请详细列出获奖成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位，作为该申报表的附件四） 学术论文情况 项。（请详细列出论文名称、复印刊登期刊的封面及文章或文章原件等，作为该申报表的附件五） 三、中医名科、特色专科学术梯队情况及发展计划 学科带头人 姓 名 性 别 年 龄 学历、学位 职 务 / 职 称 专业类别 职称评定时间 职务聘任时间 在相关专业委员会任职情况 主 要 医 护 人 员 姓 名 性 别 年 龄 学 历、学 位 职 称 专业类别 中医名科、特色专科建设计划 时 间 建 设 内 容 具 体 指 标 四、审核意见 推荐 单位 意见 公示情况（起止时间、地点、意见）： 经办人签名： 年 月 日 综合意