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PAGE 1 PAGE 11 医疗机构配置大型医用设备 申 请 报 告 申请单位： XX医院 设备名称： 医用直线加速器（LA） 填报日期： 2006年6月6日 大型医用设备配置申请表 一、申请机构基本情况 机构名称（全称）： XX医院 法人代表姓名： XXXX 联系人： XXXX 联系电话： 028－XXXXXX 详细地址： 四川省成都市人民中路 所在地区人口： 8000万（人） 医院等级： 三级甲等 每日平均门诊人次： 500（人次） 年手术人次： 5500（人次） 医院总床位数： 654（张） 资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）： 60％资金由财政厅拨款，40％资金医院自筹。 二、申请设备情况： 设备名称： 医用直线加速器 主要性能： 高能:X线20MV(二档)，电子线22MeV（六档），配MLC和EPID 拟装备机型： CLINAC 23EX 人员培训及取得证书情况： 8人取得卫生部LA（技）上岗合格证 三、与此设备相关（科室）情况： 相关科室名称： CT室、核磁共振室 相关科室工作量： CT工作量：17126 人.次/年。核磁共振工作量：3000人次/年 相关设备名称： 医用磁共振成像设备（MRI）、电子计算机断层扫描仪（CT） 相关设备数量：