《医疗质量核心制度》.docVIP

PAGE PAGE 2 医疗质量核心制度 一、首诊医师负责制度 二、三级医师查房制度 三、疑难病例讨论制度 四、会诊制度和分级会诊管理规定 五、危重病人抢救制度 六、手术分级管理制度 七、术前病例讨论制度 八、死亡病例讨论制度 九、查对制度 十、病历书写基本规范与管理制度 十一、交接班制度 十二、临床用血管理制度 十三、手术安全核查制度 十四、危急值报告制度 一、首诊医师负责制度 1、要以高度责任心、同情心接待就诊病人，做到问诊仔细、检查认真，诊断治疗精心，解答问题耐心，接待病人虚心，让病人及家属放心。 2、按要求书写门诊病历，开标准处方，严禁人情处方和人情假条。 3、对明显挂错号的非急诊病员，接诊医师应有礼貌地向患者解释清楚并请到挂号室换号后到相应科室去就诊。 4、经检查排除本科疾病后或诊断不清的急危、重症、疑难病例，首诊医师应先对患者进行一般抢救，并马上通知有关科室值班人员，不得敷衍延误时间，应邀科室则应积极派人会诊或接受病员，应由首诊科室或被邀科室共同商量进行抢救处理。如首诊医师提前离开，未向接诊医师介绍病情及完成抢救，在此期间发生问题，由首诊医师负责。 5、经两次复诊仍不能确诊者，应请上级医师会诊，提高门诊就诊确诊率。 6、对急、危重症病从要做到以下几点： （1）及时检查、尽快处理、准确记录，说明病情，负责到底。 （2）特别注意医疗保护制度，以高度责任心诊治病员，首诊医师及被邀医师或科室均不得借故推诿，尤其对延误病情造成不良后果者，要追究责任，严肃处理。 （3）对危重病员在病情不允许搬动转送急诊科的，要分秒必争就地处理，积极组织抢救。 （4）首诊科室对抢救有困难者，可向有关科室提出急诊会诊或按程序请本科二线值班医师、主任会诊。由护士直接或电话通知被邀科室或医师，并记录时间，被邀医师接到急诊会诊通知后，在10分钟内赶到抢救地点。 （5）会诊医师未到达之前，首诊科室必须积极抢救治疗，详细记录。 （6）会诊确诊后，属于哪一科室即以该科为主，组织抢救，首诊科室则应向接受科室办好移交手续，书写好病历及病程记录，并注明科室，签全名以示负责。 （7）医技科室及其他辅助科室，遇有抢救患者要全力配合，简化手续，迅速检查，不得延误，更不能借故推托。 （8）病情允许时，可考虑进一步检查，转科或住院治疗。有关医师要妥善安排，负责到底，尤其对于危重病、外伤、或其它在搬运途中有可能发生意外的患者，要安排担架，合理运送，并且一定要有医师或护士陪送。 二、三级医师查房制度 1、坚持科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师、住院医师三级责任查房制。科主任、主任医师、副主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，主治医师查房应有住院医师参加。科主任、主任医师、副主任医师查房每周1—2次，主治医师查房每日至少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理病员每日至少查房二次（上、下午各一次）。一线及二线值班医师每日必须坚持夜查房。 2、对危重、急症病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师及科主任随时会诊检查病员。 3、查房前医护人员做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情，并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 4、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房查护理质量，研究解决疑难问题。 5、查房的内容： （1）科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病历，审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。 （2）主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，向病员及家属交待病情及对病情做科学合理的解释工作；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题，有疑难问题应及时向科主任汇报。 （3）住院医师查房，要求重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 6、院领导以及医教科主任、副主任，应有计划、有目的的定期参加各科的大查房，检查了解科主任的查房质量及对病员诊疗情况和各方面存在的问题及时研究解决。 三、疑难病例讨论制度 1、凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论