医院临床输血科室建设与管理评分标准z0asbivm.doc

医院临床输血科室建设与管理评分标准 XX医院临床输血科室建设与管理评分标准 检查指标及内容 指标 分值 检查方法及评分标准 简述扣分理由 扣分 得分 检查 结论 1总则50分 11 贯彻执行《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法试行》《临床输血技术规范》和湖北省医疗机构输血科 随机抽查考核输血相关法律法规及职责的知晓情况 采取随机抽签或直接提问方式考核医院领导1名业务主管部门负责人科室负责人 12 开展临床输血业务的医疗机构是否经县级以上人民政 府卫生行政部门专项批准 5 核查正式文件未不得分 14 医院输血科 查文件 10 查监督检查文件各级卫生行政主管部门开展临床输血科室的指导和监督每年至少1次并有相应的检查监督通报无通报的扣5分未执行检查不得分 22 医疗机构设立临床输血管理委员会临床输血管理委员会 10 查及相关资料未设立委员会不得分 10 ①抽查委员会工作每缺1项扣分 com 推进临床合理用血监测分析临床用血情况针 对血液的来源数量质量进行血液保障安全性评 估调查分析临床用血不良事件及不良反应提出 干预和改进措施指导临床用血 20 查相关资料 com 推广血液保护及输血新技术对医务人员进行有关 临床用血管理法律法规规章制度和临床合理用血 知识教育培训向公众宣传临床合理用血无偿献 血知识 20 查看相关资料及实地在门诊部住院处输血科等适当位置应设有无偿献血临床输血科普知识等宣传每缺1处扣分 com 明确临床用血的重点科室关键环节和主要流程 明确各有关部门人员责任并监督实施 10 查体系文件明确临床用血量前五位的重点科室严格监控其关键环节和主要流程及部门人员责任的有效措施叙述不全或无操作性的1项扣2分虽明确但无监督实施每1项扣1分未明确的不得分 23 医疗机构根据自身功能任务规模及年用血总量 合理规划并设置输血科或血库 com 医院设置输血科或血库是否合理 ①三级综合医院和年用血总量大于3000单位的二级以上 各级各类医疗机构应设立独立建制的输血科 ②年用血总量小于3000单位的医疗机构应设立相对独立 的输血科或血库 ③年用血总量小于1000单位的医疗机构应设立血库并挂 靠在检验科 ④暂不具备血液检测等条件的其他医疗机构应报经当地 上级卫生行政主管部门批准委托有资质的二级以上医 疗机构指导开展输血业务 10 查医院正式文件及无机构不得分有机构未独立扣分 查 24 医疗机构应规定输血科或血库的主要职责 com 输血科的主要职责 ①建立临床输血科室质量管理体系并确保有效运行 ②制订临床用血储备计划根据日常临床用血需求制定合 理的至少每月用血计划保证最低库存量确保急 诊急救用血依据血站血液库存和预警信息协调临床 用血 ③负责血液预订入库储存发放工作指导临床科室 做好血液运送过程中的冷链保护 ④负责输血相容性检测开展输血实验室室内质量控制 参加省级以上室间质量评价 ⑤参与疑难输血病例的诊断与治疗配合临床用血事件及 不良反应的调查指导临床合理用血 ⑥根据临床治疗需要开展病理性血液成分去除等输血相 关技术 com 血库的主要职责 ①建立输血管理制度和技术操作规程 ②制订临床用血储备计划 ③负责血液预订入库储存发放工作 ④负责输血相容性检测开展输血实验室室内质量控制 参加省级以上室间质量评价 10 查正式文件或体系文件逐项核实输血科或血库工作职责是否与实际开展的工作一致1处不一致扣2分 25 输血科血库应按照《临床输血技术规范》的要求 结合临床输血业务的需要开展各项工作 com 必须开展的项目 血型检测包括ABO血型正反定型RhD血型定型抗体筛选试验交叉配血试验直接抗人球蛋白试验 15 依据体系文件及现场实际工作进行核查应开展而未开展业务每1小项扣1分 三级综合医院开展的项目疑难血型鉴定疑难配血抗体效价测定新生儿溶血病的免疫学抗体鉴定血小板抗体检测HLA相容性检测病理性血液成分去除血浆置换及全血置换等输血治疗 现场核查证实开展的项目 26 输血科血库严格实施业务工作流程 com 制定并实施血液接收核查保存发放收回 报废输血相容性检测附有交叉配血流程图及 相关实验诊断技术的程序文件或操作规程确保临床用血安全 com 根据日常临床用血需求制定合理的至少每月用 血计划逐项填写《××医院临床用血计划申报单》