郑州市医疗机构-设置申请书.docVIP

附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 附表2 设置医疗机构审核意见表 名 称： 选 址： 床位(牙椅)： 服务对象： 服务方式： 所有制形式： 经营性质： 诊疗科目： 法定代表人(主要负责人)： 备注: 县市 区卫 生局 初审 意见 签字: 年 月 日 初审 部门 意见 审核人签字： 处 长签字： 年 月 日 主管 领导 意见 签字: 年 月 日 局长 核批 签字: 年 月 日 附表3 设置医疗机构批准书 批准文号: 字〔 〕 号 ____________________: 经核准同意按照下列事项设置医疗机构: 类 别: 名 称: 选 址: 经营性质： 床位(牙椅): 服务对象: 诊疗科目: 投资总额: 其他: 本批准书有效期至 年 月 日止。 + 批准机关: (章) 年 月 日 注：本批准书已向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门有权在30日内纠正本批准书。 附表4 设置医疗机构备案书 卫生厅（局）： 经我单位研究决定，设置一所为内部职工服务的医疗机构，该医疗机构选址在 ；投资总额为 。请予以备案，并请核定以下项目： 类别： 名称： 诊疗科目： 其他 备案单位： （章） 年 月 日 附表5 设置医疗机构备案回执 ： 编号： 年 月 日报我厅（局）的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。 核定项目如下： 类别： 名称： 诊疗科目： 其他： 此复 卫生厅（局）（章） 年 月 日 附表6 医疗机构设置备案处理意见书 卫生厅（局）： 你厅（局）提交的关于设置审批 的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见： 签章： 年 月 日