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医疗机构分类申请书 申请单位（人） （章） 法定代表人（负责人）签字： 医疗机构代码（登记号） 申请日期 年 月 日 设置审批文号 卫医准字（ ）第 号 湖 北 省 卫 生 厅 制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向核定机关申请分类核定性质时专用，一式三份，分别留申报单位、主管部门、核定机关各一份。 2、主管部门，是指与医疗机构具有直接行政隶属关系的上级主管部门或单位，没有的可不填写。 3、资金状况指申报时上一年度固定资产与流动资金总额，包括各种借贷资金在内。 4、资金来源指资金注入渠道，包括政府投资、主管部门投资、国有或集体企事业法人单位投资、社团或其他社会组织投资、民营（个体）经济投资、外资（含港、澳、台）、医疗机构自有资金投入等。 资金性质指财政事业经费、主管部门无偿投入、社会捐赠、借贷、合资合股、自有资产增值等。 5、收支结余的使用或分配，须填写分配依据的政策、制度；依据合资合作协议分配的要注明分配办法；没有具体依据的填写“自主分配使用”。 6、政府办医疗机构中，核定与注