医疗机构-申请母婴保健技术服务执业许可申请表.docVIP

﹡﹡﹡医院（单位全称） 母婴保健技术服务执业许可申报材料 年 月 日 目 录 一、医院母婴保健技术服务申请报告…………………（页码） 二、《母婴保健技术服务执业许可申请表》…………（页码） 三、《母婴保健技术服务执业申请登记书》…………（页码） 四、从事母婴保健技术服务专业技术人员情况……（页码） 五、《医疗机构执业许可证》及副本的复印件………（页码） 六、《母婴保健技术服务执业许可证》及副本的复印件………………………………………………………（页码） 七、相关医务人员的毕业证、执业证和《母婴保健技术考核合格证书》的复印件……………………………………（页码） ﹡﹡﹡医院（单位全称） 母婴保健技术服务申报报告 荥阳市卫生局： 医院简介 妇产科简介 开展申请项目的必要人员、设备情况 总结语：（本单位符合开展申请项目） 请批准。 单位全称（盖章） 年 月 日 填表说明 1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2．附表1“申请技术服务项目栏目”，只填写本单位所能申请的项目。 3．附表2－2医疗机构代码 按照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 4．附表2－2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表2－2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能