四川省医疗机构-人体器官移植技术.docVIP

PAGE PAGE 1 四川省医疗机构人体器官移植技术 诊疗科目登记应用申请书 申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 四 川 省 卫 生 厅 印 制 二○○七年四月 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读国务院《人体器官移植条例》、卫生部《人体器官移植技术临床应用暂行规定》、《肝脏移植技术管理规范》、《肾脏移植技术管理规范》、《心脏移植技术管理规范》和《肺脏移植技术管理规范》。 二、申请人体器官移植技术诊疗科目应根据具体申请情况分别填写对应表格。 表1医疗机构基本情况 医 疗 机 构 基 本 情 况 医院名称 地 址 邮政编码 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 医院等级 （ ）级（ ）等 法人代表 联系电话 联 系 人 联系电话 编制床位 职工总人数 近三年住院人次 年 年 年 近三年住院手术人次 年 年 年 近三年门诊人次 年 年 年 申请项目 肾脏移植□ 肝脏移植□ 心脏移植□ 肺脏移植□ 人体器官移植技 术临床应用委员会 建立□ 未建立□ 完善的技术规范和 管理制度 建立□ 未建立□ 表2 四川省医疗机构肾脏移植技术基本情况表 医疗机构基本情况 医院名称 地 址 联系人