公募要项样式集-港区.DOC

　　　　　　　　　　　　　　　【様式Ａ】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 （あて先）港区長 申請者　　共同事業体の名称 　 共 同 事 業 体 構 成 書 共同事業体名 共同事業体所在地 代表団体名 代表?代表者 代表所在地 代表団体名 設立年月日 代表者氏名 従業員数 人 資本金 円 ?類似施設の運営?管理実績? （施設名及び住所、施設概要、業務内容、委託内容、委託契約の場合は契約件名?金額等） 施設名 所在地 ?形態? （該当するものに○印） ?年間経費?請負金額? ?開設日?契約期間?指定期間? 直営 ? 委託 ? 指定管理 円 ?運営?管理内容（施設概要、業務内容、委託内容の場合は契約件名等）? ※記入欄が足りない場合は、必要に応じて追加印刷の上、提出してください。 構成団体名 設立年月日 代表者氏名 従業員数 人 資本金 円 ?類似施設の運営?管理実績? （施設名及び住所、施設概要、業務内容、委託内容、委託契約の場合は契約件名?金額等） 施設名 所在地 ?形態? （該当するものに○印） ?年間経費?請負金額? ?開設日?契約期間?指定期間? 直営 ? 委託 ? 指定管理 円 ?運営?管理内容（施設概要、業務内容、委託内容の場合は契約件名等）? 構成団体名 設立年月日 代表者氏名 従業員数 人 資本金 円 ?類似施設の運営?管理実績? （施設名及び住所、施設概要、業務内容、委託内容、委託契約の場合は契約件名?金額等） 施設名 所在地 ?形態? （該当するものに○印） ?年間経費?請負金額? ?開設日?契約期間?指定期間? 直営 ? 委託 ? 指定管理 円 ?運営?管理内容（施設概要、業務内容、委託内容の場合は契約件名等）? ※記入欄が足りない場合は、必要に応じて追加印刷の上、提出してください。 　　　　　　　　　　　【様式Ｂ】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 （あて先）　港　区　長 申請者（共同事業体の代表団体） 共同事業体名 　 所在地 　 代表 　 代表者の氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　印 共 同 事 業 体 協 定 書 兼 委 任 状 港区立高輪区民センターの指定管理者として申請するため、公募要項に基づき共同事業体を結成し、港区との間における下記事項に関する権限を代表団体に委任して申請します。なお、当該施設の指定管理者に指定された場合は、各構成団体は指定管理者としての業務の遂行及び業務の遂行に伴い当共同事業体が負担する債務の履行等に関して詳細な協定を取り交わしたうえで、連帯して責任を負います。 共同事業体の名称 共同事業体の所在地 共同事業体の代表団体（受任者） 共同事業体の代表団体（委任者） 所在地 所在地 団体名 団体名 代表者氏名 印 代表者氏名 印 共同事業体の代表団体（委任者） 共同事業体の代表団体（委任者） 所在地 所在地 団体名 団体名 代表者氏名 印 代表者氏名 印 共同事業体の成立、解散の時期及び委任期間 　平成　　年　　月　　日から当該指定管理者の指定終了後３ヶ月を経過する日まで。ただし、当共同事業体が当該施設の指定管理者とならなかった場合は、ただちに解散します。また、当共同事業体の構成団体の脱退又は除名については、事前に区の承認がなければこれを行うことができません。 委任事項 １　指定管理者の指定の申請に関する件 ２　区との指定管理に係る協定締結に関する件 ３　指定管理委託料等の請求受領に関する件 ４　その他本指定管理に係る契約に関する件 その他 １　本協定書に基づく権利義務は他人に譲渡いたしません。 ２　本協定書に定めのない事項については、構成団体全員により協議することします。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　【様式Ｃ】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 （あて先）　港　区　長 申請者（共同事業体の代表団体） 共同事業体名 代表　 代表者の氏名　　　　　　　　　　印 宣　誓　書 下記の事項について虚偽の申請でないことを約束します。 記 １ 港区議会議員、港区長、副区長、教育長並びに地方自治法（昭和２２年法律第67号）第１８０条の５第１項に規定する委員会の委員及び委員が、無限責任社員、取締役、執行役若しくは監査役若しくはこれらに準ずべき者、支配人又は清算人（以下「役員等」という。）となっている法人その他団体ではないこと。ただし、区が資本金、基本金その他これらに準ずるものの２分の１以上を出資している法人その他の団体であって、港区議会議員以外の者が役員等となっているものを除く。 ２ 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第２項（同項を準用する場合を含む。）の規定によ