法人股东确权登记表等相关材料-南通农村商业银行.DOC

附件：1-1.江苏南通农村商业银行股份有限公司股东登记表（法人） 1-2. 关联方持股情况表 1-3.法定代表人/负责人身份证明书 1-4.授权委托书 南通农商银行 2018年8月15日 附件1-1 江苏南通农村商业银行股份有限公司股东登记表（法人） （选择时在□打“√”，视为同意该选项） 股东名称 法定代表人 证件号码 证件类型 法定地址/住所 联系人姓名 联系方式 股权证书编号 持股数量 主体资格（请在□中打“√”，下同） 是否存在破产（□是 □否）、清算（□是 □否）、注销登记（□是 □否）、吊销营业执照（□是 □否），重组（□是 □否）、合并（□是 □否）、分立（□是 □否）、名称变更（□是 □否）、其他 （□是 □否）等情况 股东类型 □行政机关 □事业单位 □全民所有制企业 □国有独资公司 □有限责任公司 □股份有限公司 □联营企业 □集体所有制企业 □各类社团法人 □其他（请说明）：____________ 股份来源（不包括南通农村商业银行送股）（可多选） 股份来源：□信用社时期（改制前）入股 □2010年改制时入股 □受让 □财产分割 □司法途径 □原股东合并、分立而承继 □原股东破产、吊销、注销或清算等承继 □其他______________ 认购或者受让股份资金来源（可多选） 认购或者受让股份的资金是否为自有资金：□是 □否 （如果不是自有资金，则资金来源为：_______________________________） 认购或者受让股份的资金是否为南通农村商业银行贷款：□是 □否 认购或者受让股份所需支付的款项是否已经支付完毕：□是 □否 持有的全部或者部分股份是否存在法律纠纷 □否； □是，存在法律纠纷的股份数额：_________________股； 若是，请说明情况：_____________________________________________ 股份受限 股份是否存在质押、冻结或受到其他权利限制情况：□无 □质押 □冻结□其他争议（请说明）：____________________________。 如存在，质押股份数额：_____________股； 冻结股份数额：________________股，冻结期限终止日：_______________________； 关联方披露 与南通农村商业银行其他股东间是否存在关联关系： □否； □是（具体情况请在附件一填写） 代持股 是否存在委托持股、信托持股、通过“持股平台”间接持股或其他代持关系： □否；□是，实际出资人___________；委托持股（代持）股份数额：_________股； 其他___________ 是否是私募投资基金/资产管理计划 □否 □是；如是，则请说明是否按《私募投资基金监督管理暂行办法》及《私募投资基金管理人登记和基金备案办法（试行）》及其他相关法律法规履行登记备案程序：□是，□否；如办理登记备案手续，请提供登记备案文件。 公司前五大非自然人股东的名称及相关信息 名称 企业类型 持股比例 1. 2. 3. 4. 5. 行政机关、事业单位、全民所有制企业及国有独资公司作为公司股东所持有的股份比例合计：__________ 本单位确认持有南通农村商业银行股份性质为：□国有股 □社会法人股 专项承诺 1、本单位已认真阅读且核对以上所有内容，确认以上内容与事实一致，对此无任何异议，承诺上述填写内容真实、准确、完整，并对上述填写内容承担法律责任； 2、本单位承诺，如果南通农村商业银行日后在证券交易所（包括境内交易所和境外交易所）发行上市新股，则自上市之日起（在境内交易所和境外交易所分别上市的，分别自各上市之日起算）12个月内，本单位不转让或者委托他人管理本单位持有的南通农村商业银行的股份，也不由南通农村商业银行收购本单位持有的南通农村商业银行股份。如果日后法律法规和监管部门、证券交易所等有权机构对本单位持有的南通农村商业银行股份的锁定做出新的规定、提出新的要求，或者对现行规定和要求做出修改的，本单位承诺届时将按照新的或者修改后的规定和要求锁定股份。 特此承诺！ 声明与承诺 本单位特此声明和承诺： 1、除本登记表填写的法律纠纷以外，本单位持有的南通农村商业银行股份，不存在任何权属争议或者未在本登记表中披露的法律纠纷等情况； 2、本单位同意将股份委托至南通农村商业银行确定的专业托管机构进行托管，同意托管机构根据本次确权信息及南通农村商业银行提交的相关资料为本单位开立托管权益账户，并遵守国家有关法律法规、股份管理规定及托管机构关于登记托管、股权转让等股