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PAGE 10 - 项目编号： 密级： 朝阳区企业研发投入 资助计划申请书 项目名称： 企业名称： 联 系 人： 联系电话： 填报时间： 北京市朝阳区科学技术委员会 二○一八年 月 日 填表声明与保证 本单位在填写本申请书之前，已经完全了解相关规定：《北京市朝阳区科技计划项目管理办法》、《北京市朝阳区科技计划项目经费管理办法》、《北京市朝阳区企业研发投入资助计划操作规程》和《填表说明》，并保证遵守其中的全部内容，自愿做出以下声明和保证： 1. 申请书的填写仅为向北京市朝阳区科委申请科技计划立项之目的，所有提交的材料需供专家评审；本次提交的所有材料将不予要求退还，本单位已对所有申请材料自行备份留底。 2. 本单位提交的申请资料真实、准确和完整。本单位同意，北京市朝阳区科委有权采取任何合法方式核实申请材料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供或者对表格的填写不完全，申请书将自动作废，本次申请无效。如因虚假填写或不完整填写行为而导致北京市朝阳区科委或本单位产生任何纠纷或损失的，本单位将依法承担相应责任。 3. 本单位清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与评审的专家公开。北京市朝阳区科委可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。北京市朝阳区科委在履行了必要的义务后，仍有部分或全部信息在评审过程中泄露的，北京市朝阳区科委对由此导致的后果不承担任何形式的责任。 单位负责人签字： 单位公章 二○一 年 月 日 一、企业基本信息 企业名称 法人代表 企业注册地 企业注册时间 企业生产地 企业联系电话 联系人 电话（座机、手机） 企业经济类型 主营业务 法人代码 帐 号 开户银行 信用等级 注册资金 （万元） 是否为国家高新技术企业 是否有研发机构及名称 研发机构批准机关 及批准号 经营范围(按营业执照) 二、企业人员情况 负责人姓名 性别 年龄 职 务（职称） 从事专业 学 历 电 话 职工 总数 人 大专以上人员人数及占总数百分比 人 研究开发人员人数及占总数百分比 人 高级职称 中级职称 % % 人 人 三、企业近三年财务状况 指标（万元） 前年（ 年） 去年（ 年） 本年度1—5月 总收入 其中 主营业务收入 其他收入 净利润 其中 主营业务利润 纳税总额 其中 企业所得税 增值税 营业税 个人所得税 其他税 创汇总额 研发经费支出总额 研发投入占销售收入的比例（%） 固定资产总额 总资产 负债总额 资产负债率（%） 四、企业拥有知识产权状况 专利申请总数 其 中 专利授 权总数 其 中 发 明 实用新型 外观设计 发 明 实用新型 外观设计 软件著作权 其它（详细说明） 五、企业主要产品（技术）情况 序号 主要产品（技术）名称 获奖情况 占企业销售收入比例% 1 2 3 六、近三年（含本年度）获国家、北京市、朝阳区计划项目立项情况 项目名称 立项时间 资助 金额 项目验收情况 验收时间 七、申请资助项目基本情况 项 目 名 称 项目主要内容 重要性；创新性；先进性；必要性等。近两年获国家、市、区计划项目立项情况 项目研发已取得的阶段性成果（包括专利、专家评审意见、鉴定证书、权威机构检测、获奖情况等） 主要完成的技术指标 实现的经济和社会效益 市场化前景 八、申请资助项目主要研发人员情况 姓 名 性别 年龄 职务（职称） 从事专业 在项目中的主要分工 电 话 九、申请资助项目上一年度投入情况（1—12月份） 序号 科 目 金 额（万元） 来 源 备 注 1 人员费 2 仪器设备费 3 能源材料费 4 试验外协费 5 差旅费 6 其他费用 合 计 （一）人员费支出情况 序号 姓 名 专 业 单 位 是否 在职 职 称 补助标准 (元/天) 工作时间（天） 总 额 (万元) （二）仪器设备费支出情况 序号 设 备 名 称 品 牌 设备用途 规格型号 数 量 单价 (万元) 总 额 （万元） （三）能源材料费支出情况 序号 种 类 用 途 数 量 单 价 (万元) 总 额 (万元) （四）试验外协费支出情况 序号 项目名称 合作机构名称 主要工作内容 数量 单 价 (万元) 总 额 (万元) （五）差旅费支出情况 序号 差旅目的 参加人数 地 点 时 间 交通方式 食宿标准 总 额 （万元） （六）其他费用情况 序号 名 称 用 途 数 量 单 价 （元