新农合大病保险实施方案　phs164w9.docVIP

新农合大病保险实施方案 新农合大病保险实施方案 为做好全区新农合大病保险工作，提高参合农民大病保障水平，按照黑龙江省深化医药卫生体制改革领导小组《关于全面实施城乡居民大病保险的通知》（黑医改领发〔2015〕5号）要求，结合我区实际，特制定本方案。 一、总体要求 ??? ? 认真贯彻落实国家、省关于实施城乡大病保险文件精神，坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业业运作，责任共担、持续发发展，因地制宜、机制创新新”的原则， 引入市场机机制，采取由商业保险机构构承办大病保险的方式完善善包括基本医疗保险、大病病保险和重特大疾病医疗救救助等在内的多层次医疗保保障体系，形成长期稳健运运行 的长效机制，提高基基本医疗保障管理水平和运运行效率，提高大病保障水水平和服务可及性，通过扎扎实有效的工作措施，着力力维护农民健康权益，切实实避免参合农民因病 致贫贫、因病返贫。 ?????? 二、筹资机制 ?????? （一）资金来源源 大病保险资金从新农合合统筹基金中，按人均筹资资标准划出一定额度作为大大病保险资金来源，参合农农村居民不再另行缴费。新新农合基金有结余的县（区区），可优先利用结余资金金。为提高抗风险能力，新新农合大病保险实行地级统统筹。 ????? （二二）筹资标准 ??? ?? 结合全区经济社会发展展水平、农民人均纯收入水水平、患大病发生高额医疗疗费用等因素，经测算，22015年新农合大病保险险筹资标准为30元∕人。。今后，行署卫生 计生委委将根据新农合政策的调整整和对大病保险决算情况进进行评估后，提出筹资标准准调整意见，报行署备案，，在下一年度实施。 ?????? （三）资金筹集集 ??? ? 地区通过过招标采购确定商业保险公公司，签订保险单后，各县县（区）财政部门于每年44月15日前将当地的新农农合大病保险资金50%拨拨付至当地保险人所属商业业保险 机构，再由当地商商业保险机构将新农合大病病保险资金上缴到地级商业业保险机构统一使用，其余余40%的大病保险资金于于当年8月30日前拨付，，为保证大病保险资金 安安全运行，剩余10%的新新农合大病保险资金作为保保险人履约保证金，在每年年11月30日前经卫生计计生行政部门、各县（区））新农合经办机构会同有关关部门考核、 签字、认定定后拨付使用，如保险人有有违规或违反协议约定的行行为，在履约保证金中视情情节轻重予以扣减。 ?????? （四）报销方式式 ???? ?新农合大大病保险补偿实行即时结报报，由商业保险机构直接支支付给参合农民患者。即在在省级信息系统能够完成即即时结算的县级医疗机构，，由新农合经办机构和医疗疗机 构负责基本医疗的直直接支付，商业保险机构负负责新农合大病保险资金的的直接支付，实现“一站式式服务”；在省级信息系统统不能完成即时结算的医疗疗机构和外转住院的 被保保险人，须回当地新农合经经办机构完成基本医疗的结结算，再由商业保险机构在在10个工作日内审核完成成大病保险的理赔工作。 ????? （五）资金结结余 ???? ?年度资资金结余要控制在大病保险险基金的4%以内。新农合合大病保险资金年度结余低低于合同约定盈亏率以下时时，中标保险公司获得所有有结余；结余超出合同约定定盈亏 率以上时，中标保保险公司获得合同约定盈亏亏率部分，剩余部分全部返返还新农合基金。新农合大大病保险资金出现年度亏损损时，政策性亏损由行署与与商业保险机构根据合 同同约定划分新农合基金与商商业保险机构各自承担的部部分，非政策性亏损由商业业保险机构承担。 ???? 三、保障内容 ?????? （一）保障对象 ???? ?新农合大病病保障对象为当年参加新农农合的农民。 ?????? （二）保障范围 ????? ?基本医疗保险应应按政策规定首先向新农合合参合人提供基本医疗保障障。在此基础上，大病保险险主要在参合人患大病发生生高额医疗费用的情况下，，对基本医疗保险补偿后需需个人负担的合规医疗费用用给予保障。 合规医疗费费用是指实际发生的、符合合政策规定可补偿的医疗费费用。定点医疗机构用药目目录和诊疗项目范围按照新新农合有关政策规定执行。。 ????? （三）起起付线标准 ????? 2015年，全区新农合合大病保险起付线标准统一一为12000元，一个保保险年度内参合患者只扣除除一次大病保险起付线。 ????? （四）保障障水平 ??? ? 新农农合大病保险是在新农合经经办机构按当年新农合补偿偿政策提供基本医疗保障后后的基础上，对参合农民个个人负担的累计合规医疗费费用超出起付线部分，由商商业保险机构按50%的比比例予以报销补偿，新农合合大病保险年度最高补偿封封顶线为10万元。 ?????? 四、承办机构 ????? （一）准入条条件 ????? 1．商商业保险公司资金实力雄厚厚，抗风险能力强，须总公公司授权且具有