自身免疫性肝病rrw0higs.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * PBC临床表现 有症状的PBC 最常见的症状是疲乏和皮肤瘙痒，往往在体检时出现血清转氨酶异常，易被误诊为“肝炎”。 PBC的最先出现的临床症状与体征 临床表现 发生率（％） 无症状 25 疲乏 65 皮肤瘙痒 55 肝肿大 25 皮肤色素沉着 25 脾肿大 15 黄疸 10 黄瘤 10 * * PBC诊断 美国肝病学会（AASLD）推荐PBC诊断指南（2000年） ?与胆汁淤积相关的生物化学改变（ALP、GGT升高）且无其它解 释（B超检查胆道系统正常），同时AMA≥1：40，则基本可确 诊为PBC。 ?对于血清ALP升高无其它解释者，如果血清AMA阴性，则应做抗 核抗体、抗平滑肌抗体及免疫球蛋白检查，同时应做肝组织活 检来确诊是否符合PBC病理改变 * * 鉴别诊断1 自身免疫性肝炎 出现类似临床表现, 并可伴肝外其他自身免疫性疾病, 最常见甲状腺炎。 但其肝脏组织学病理与PBC不同, 以肝细胞损害为主, 而胆管损害较轻, 血清AMA阴性而抗核抗体及抗平滑肌抗体阳性, 且对皮质激素反应较好。 文献报告约10％PBC同时合并自身免疫性肝炎，即重叠综合征。 * 鉴别诊断2 PBC与PSC的鉴别要点 PSC PBC 性别 66％为男性 90％为女性 临床表现 乏力、黄疸、瘙痒、体重减轻、右上腹痛、发热 乏力、瘙痒、黄疸、黄瘤、骨质疏松 AMA 阴性 阳性 ERCP 肝内外胆管多发性狭窄、串珠样改变 正常 肝活检 胆管损伤 肉芽肿 ＋ － ＋ ＋ 相关疾病 溃疡性结肠炎、腹膜后纤维化、胆管癌 干燥综合征、类风关、甲状腺炎等 * 鉴别诊断3 肝结节病： 其临床及组织学表现有时难以与PBC鉴别，也可有皮肤瘙痒、ALP升高，但是肝结节病75％患者Kveim-Siltzbach试验阳性，AMA阴性。 组织病理肉芽肿病变更突出且胆管损伤较轻, 胸部X线检查可发现肺部结节病改变。 一般预后良好。 * 鉴别诊断4 淤胆型药物性肝病： 有服用肝损性药物史（如氯丙嗪、氟哌丁苯、盐酸丙咪嗪、阿莫西林克拉维酸可引起胆汁淤积），多出现在服药后4～6周, 急性起病，停药后可缓解。 AMA阴性，肝组织活检提示汇管区单个核细胞浸润，偶有嗜酸性细胞浸润，肉芽肿和脂肪变性。 * 治疗1-熊去氧胆酸（UDCA） 是目前广泛公认的治疗PBC的有效药物。 UDCA在改善肝功能同时, 可引起AMA滴度降低、血清免疫球蛋白下降及一些免疫标志物的减少。 综合分析了以往用UDCA治疗PBC的文献，大部分证实在PBC的早期应用UDCA，能显著改善血清胆红素水平和组织学改变如碎屑样坏死和纤维化，能延缓食管静脉曲张的形成，说明UDCA能改善PBC的预后，延缓病程向终末期肝病进展，降低肝移植的必要性。 推荐剂量为每日13～15mg/kg/d 大约25～30％患者是明显有效的，但大约有66％PBC患者对单一UDCA长期治疗不完全应答。 * 所谓的不完全应答是指UDCA治疗不能使肝酶降至正常和/或阻止肝硬化形成。 在用药时，已明确存在肝硬化者，对UDCA的反应性差。 对于不完全应答的患者应当分析原因：首先要排除肝外因素，其次要排除患者依从性差、剂量不足，是否存在导致肝酶升高的自身免疫性甲状腺功能低下和下腹部疾病等，如同时重叠自身免疫性肝炎时也可导致UDCA治疗不全应答。 * * UDCA长期治疗的安全性高、依从性好，不良反应少，文献报道可有： ?体重增加 ?脱发 ?腹泻 ?胃肠胀气 * 治疗2-免疫抑制剂 免疫抑制剂不是PBC患者的常规用药，其作用效果也不肯定，更不主张单独应用。 一般是在足量UDCA治疗不完全应答的患者，在用UDCA同时联合应用免疫抑制剂，即便如此，其临床效果仍存在争议。 * 治疗3-对症治疗及并发症治疗 瘙痒： 选择离子交换树脂-消胆胺（早餐前后4g口服） 利福平（口服150~600mg/天），后者偶可引起肝毒性和骨髓抑制。 静脉使用纳洛酮（naloxone）和口服环丙甲羟二羟吗啡酮（naltrexone）也可缓解症状。 瘙痒常因日照加重，因此患者应避光。 其它治疗方法包括血浆透析和血浆置换、MARS透析等。如瘙痒和乏力非常严重并难以控制，可考虑进行肝移植。 * PBC患者并发瘙痒的治疗药物