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PAGE 附件： 建设工程质量检测机构 资质延期申请表 机构名称： 填报日期： 年 月 日 辽宁省住房和城乡建设厅制  填 表 须 知 本表应使用钢笔或计算机打字填写，字迹工整，不得涂改。 本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 申请时需要提供的材料： （一）《建设工程质量检测机构资质申请表》一式三份及电子版； （二）企业法人工商营业执照复印件； （三）与所申请检测资质范围相对应的计量认证证书复印件（预拌混凝土检测、预拌砂浆检测和预制混凝土构件检测除外）； （四）检测技术人员名册、身份证、劳动合同、近期连续三个月的社会保险证明、学历证书、职称证书、执业资格证书及印章、岗位证书复印件； （五）检测机构管理质量控制记录； （六）检测机构的主要检测仪器、设备清单及其计量检定合格证书，固定办公、试验场所的图纸，试验仪器、设备位置图，房屋产权证明或租赁证明复印件。 五、本表可在辽宁建设科技信息网网站（/lnkj/index.asp）下载，填写如需加页，应用A4型纸。 一、检测机构法定代表人声明 本人 （法定代表人姓名及身份证号码)郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构资质延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 检测机构法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 二、机构基本情况 机构名称 设立时间 机构地址 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 工商营业执照 注册号 发证机关 注册资金 经济性质 计量认证 证书号 发证机关 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 在编人员总数 专业技术人员数 中级职称人数 高级职称人数 仪器设备 总台（套）数 仪器设备固定 资产原值（万元） 工作面积（m2） 房屋建筑面积（m2） 申请延期 的 检测资质 1.专项检测 □地基基础工程检测 □主体结构工程现场检测 □建筑幕墙工程检测 □钢结构工程检测 □建筑工程可靠性鉴定 □建筑节能检测 □室内环境检测 □建筑智能工程检测 □预拌混凝土检测 □预拌砂浆检测 □预制混凝土构件检测 2.见证取样检测 □建筑工程材料检测 □市政工程材料检测 证书编号 三、法定代表人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 四、技术负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 PAGE 五、申请延期的具体检测范围 注：此栏填写要求按照《辽宁省建设工程质量检测管理实施细则》附件二规定的方式描述，要求写明资质类别、检测项目、检测参数。举例： （一）建筑工程材料见证取样检测资质 （1）水泥（安定性、凝结时间、强度、细度、保水率） （2）细集料(颗粒级配、含泥量、泥块含量） 六、检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况 检测类别 检测内容 具备注册工程师资格人员情况 姓名 注册资格证书号 岗位证书号 职称 专业 学历 检测年限 备注 专项检测 地基基础工程检测 主体结构工程检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测 建筑工程可靠性鉴定 见证取样检测 七、专业技术人员情况总表 序号 姓名 性别 年龄 职务 职称 学历 专业 身份证号码 岗位证书号 从事检测 工作项目 从事检测 工作年限 八、主要仪器设备及其检定/校准一览表 检测项目 检测参数 主要仪器设备 名称/型号/规格 技 术 指 标 检定/ 校准机构 有效 日期 自检/校项目 自检/校规范名称及编号 备注 （比对情况） 测量范围 准确度等级/不确定度 PAGE