40子宫肌瘤幻灯片.pptVIP

子宫肌瘤 病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。 问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？ 概 说 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量纤维结缔组织。多见于30～50岁妇女，以40～50岁最多见，20岁以下少见。其发病率较难统计，根据尸检资料，35岁以上妇女约20％有子宫肌瘤，因很多患者无症状，或因肌瘤很小，因此临床报道的发病率远较其真实的发病率为低。 中医将本病归属于“癥瘕”，但部分症状与“崩漏”、“月经不调”等病症相关。 中医病因病机—血瘀 中医病因病机—痰湿 中医病因病机—寒湿、热毒 病因和发病机制 确切的发生原因尚未最后确定。但根据一系列临床征象表明其发病与雌激素有关。 1.多发生在生育年龄妇女； 2.妊娠期或外源性雌激素刺激，肌瘤生长迅速； 3.抗雌激素治疗有效； 4.绝经后肌瘤停止生长或萎缩； 5.肌瘤组织中的雌激素受体明显高于正常子宫肌组织。 病理—分类 按肌瘤所在部位分为宫体肌瘤（占90％）和宫颈肌瘤（占10％）。肌瘤原发于子宫肌层，根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分3类。 1、肌壁间肌瘤 肌瘤位于子宫肌壁内，周围均被肌层包围。占60％~70％。 2、浆膜下肌瘤 肌瘤向子宫浆膜面生长，突起在子宫表面，约占20％。 3、粘膜下肌瘤 肌瘤向子宫粘膜方向生长，突出于宫腔，仅由粘膜层覆盖，称为粘膜下肌瘤。占10％～15％。 子宫肌瘤常为多个性，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤。 各型子宫肌瘤示意图 正常子宫 病理 二、巨检 肌瘤为实质性球形结节，表面光滑，与周围肌组织有明显界限。虽无包膜，但肌瘤周围的子宫肌层受压形成假包膜，手术时容易剥出。肌瘤呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。肌瘤颜色与硬度因纤维组织多少而变化，含平滑肌多，色略红，质较软，纤维组织多则色较白，质较硬。 病理 三、镜检 肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成。漩涡状，其间掺有不等量的纤维结缔组织。细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深。 肌瘤变性 肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性 1.玻璃样变 2.囊性变 3.肉瘤变 发生率约0.5％左右。 4.红色变 多见妊娠晚期或产褥期。发生机制尚不明确，可能是由于瘤内小血管发生病变，组织出血及溶血，血红蛋白侵入肌瘤，切面呈暗红色，似半熟的烤牛肉。镜下瘤体内静脉有栓塞并有溶血，肌细胞减少，有较多的脂肪小球沉积。 玻璃样变 囊性变 临床表现—症状 多无明显症状，仅于盆腔检查时偶被发现。症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性关系密切，与肌瘤大小、数目多少关系不大。常见症状有： 1、月经改变 为最常见症状。大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。一旦肌瘤发生坏死、溃疡、感染时，则有持续性或不规则阴道流血或脓血性排液等。 2、腹块 患者常自诉腹部胀大，下腹正中扪及块物，质地坚硬，形态不规则。 3、白带增多 多见于粘膜下肌瘤，如脱出阴道，其表面易感染、坏死，产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出，伴臭味。 临床表现—症状 4、腹痛、腰酸、下腹坠胀 患者通常无腹痛，浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛。肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。 5、压迫症状 肌瘤压迫膀胱出现尿频、排尿障碍、尿潴留等。压迫输尿管可致肾盂积水。压迫直肠可致排便困难等。 6、不孕 压迫输卵管或使宫腔变形，妨碍受精卵着床。 7、继发性贫血 长期月经过多导致继发性贫血。严重时有全身乏力、面色苍白、气短、心悸等症状。 与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关。 腹部扪诊：肌瘤较大在腹部扪及质硬、不规则、结节状块物。 妇科检查：肌壁间肌瘤子宫常增大，表面不规则。单个或多个结节状突起；浆膜下肌瘤可扪及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连，活动；粘膜下肌瘤子宫多为均匀增大，有时宫口扩张，肌瘤位于宫口内或脱出在阴道内，呈红色、实质、表面光滑，伴感染则表面有渗出液覆盖或溃疡形成，排液有臭味。 实验室和其他检查 1、B超 可明确肌瘤大小、数目及部位，可排除卵巢实质性肿瘤。 2、诊断性刮宫 若为粘模下肌瘤、宫腔内有凹凸不平感。 3、宫腔镜检查 可鉴别粘膜下肌瘤及内膜异常等。 4、腹腔镜检查 可在直视下正