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PAGE PAGE 8 郑州市院士工作站建设申报书 申报单位： 院士工作站名称： 所在园区（签章）： 主管部门： 填表日期： 郑 州 市 科 学 技 术 局 郑州市中国科学院、中国工程院院士办公室  填 表 说 明 1、表三中单位人员情况“研发人员”其它栏可含引进的柔性人才。 2、表四中“院士工作站名称”应包含研究方向。 3、表五中“主要成就”是指所取得的科技成果、论文、论著、知识 产权等情况。 4、表八中“资金筹措方式”包括有关部门立项资金、配套资金、 自筹资金等情况。 5、申报时需申报书一式三份及电子版。 6、本表用A4纸填写；如表中填写不下的可另页附后。 7、申报单位与院士签订的相关合作协议（以院士本人签字为准）复 印件、及相关印证材料作为附件与申报书装订成册。 8、申报单位是企业的，须注明单位所在园区，并由所在园区管理部门签章。 申报单位基本情况 单位名称 法人代表 联系电话 成立时间 注册资本 (万元) 通信地址 邮政编码 传 真 联 系 人 联系电话 E-mail 二、单位生产经营状况（企业单位填报） 项 目 单位 金 额 上年度销售额 万元 其中：新产品销售额 万元 上年度总出口额 万美元 实现利税 万元 其中：净利润 万元 三、单位人员状况 职工总数 研发人 员 高级职称 中级职称 其他 合 计 四、拟建院士工作站情况 院士工作站名称 进站院士姓名 联系电话 院士任职单位 院士管理机构 □ 中国科学院 □ 中国工程院 E-mail 五、进入工作站院士及其团队基本情况 姓 名 职务、职称 所学专业 现研究方向 主要成就 六、单位创新能力 科研机构、科技人员、科技投入、近三年内承担的国家、省、市科技计划项目、科技成果、知识产权等情况 七、为院士及其团队工作提供的保障条件 办公面积、实验场地、仪器设备种类及总值、研发经费数额等 八、院士工作站建设计划 合作内容、合作形式、资金筹措方式、预期目标及市场前景等；两年内计划重点研究开发的项目情况（项目名称、起止时间、经费投入、研究重点和经济社会效益分析） 九、审核意见 申请单位意见： 负责人签字 公 章 年 月 日 所属辖区科技主管部门意见： 签字 公 章 年 月 日 市科技局审批意见 公 章 年 月 日