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附录A （规范性附录） 潜水员体格检查表 潜水员体格检查表 姓 名 体检医院 体检时间 交通部潜水打捞管理委员会制 姓 名 性 别 贴照片处 曾用名 年 龄 文化程度 职 业 身 高 体 重 民 族 籍 贯 出 生 地 婚 否 血 型 身份证号 毕业学校 或工作单 位 家庭或工 作单位住 址 患有或治疗过下列疾患在序号上划O 1脑外伤或脑震荡；2肿块和肿瘤；3中耳炎；4鼻衂；5肺结核；6咯血；7哮喘 既往疾病 ；8高血压；9心脏病；10癫痫；11梦游；12精神活动性物质滥用和依赖；13 史 肾病；14血尿；15糖尿病；16甲状腺病；17风湿热；18关节炎； 19骨折；20血液病；21胃病；22黄疸；23肝病；24阑尾炎；25疝气；26便血；2 7性病；28其他 血 压 心 率 肺活量 头颈部 脊 椎 医师意见： 胸 廓 腹 部 外科 皮肤科 四肢关节 皮肤 肛 门 其他 签名： 外生殖器 肺 部 心脏 医师意见： 内 科 腹 部 肝、脾 肾 其 他 签名： 神经系统 医师意见： 神经精 口 吃 神 科 其 他 签名： 眼 科 视 力 左 色觉 医师意见： 右 眼病 其 签名： 他 左 嗅觉 医师意见： 耳 耳 鼻 右 鼻 喉 咽喉 鼓膜 科 其他 签名： 龋齿 牙周病 医师意见： 缺齿 咬 合 口腔科 其他 签名： 听力 测试 签名： 心电图 签名： B 超 签名：