农药田间试验申请表格(试验)(最新).docVIP

PAGE 农药田间试验申请表 APPLICATION FORM FOR FIELD TRIAL OF PESTICIDE REGISTRATION 产品名称: 申 请 人: 中华人民共和国农业部农药检定所制 PUBLISHED BY INSTITUTE FOR THE CONTROL OF AGROCHEMICALS， MINISTRY OF AGRICULTURE，P. R. CHINA 填 表 说 明 1、本表适用于所有农药的田间试验申请。 2、表中“申请人”是指申请登记的农药生产企业名称，即在工商行政部门注册批准的企业名称（全称）。 3、本表中农药类别按农药用途分类（如：杀虫剂、杀菌剂、除草剂、植物生长调节剂、杀鼠剂、杀线虫剂等）；农药通用名称（中文）是指GB 4839规定的农药通用名称；农药国际通用名称（英文）是指国际标准化组织（ISO）批准的农药名称，农药暂无规定的通用名称或国际通用名称的，可使用备案的建议名称；试验作物、防治对象和使用方法等，应使用规范的名称，可参考《农药登记公告汇编》中的内容。 4、本表中产品登记类别根据《农药登记资料要求》确定。申请人必须填写此栏，并按所填写的产品登记类别和相应的农药登记要求提交资料。申请人因产品登记类别判断错误所产生的损失，由自己承担。 5、“产品化学”中，其它成分名称及含量是指原药产品中所含的杂质名称及含量，制剂产品中所含的增效剂、高渗剂、助剂、杂质、填料等名称及含量。 6、表内项目中，申请人在已提交的资料项目括号内打“√”；没有提交资料的，可写“无”；具体填写项目，根据《农药登记资料要求》确定；如填写内容较多，可另附页。 7、本表一律用墨水笔填写或打印，请勿使用圆珠笔填写。 8、本申请表由农业部农药检定所负责解释。 联系地址：北京市朝阳区麦子店街22号 邮政编码：100026 联系电话：010传真：010 网　　址： 填表前请详细阅读填表说明 填表前请详细 阅读填表说明 申请人名称 （公章） 通信地址 法人代表 邮编 联系电话 传 真 产品名称 剂 型 含量（总） 农药类别 ( ) 杀虫剂 ；( ) 杀菌剂 ； ( ) 除草剂 ；( ) 植物生长调节剂 ；( ) 卫生杀虫剂 ； ( ) 杀鼠剂 ；( ) 其 它： 产品登记类别 ( ) 新农药 ( ) 新剂型 ( ) 新含量 （ ）新混配制剂 （ ）相同产品 ( ) 新使用范围或方法 ( ) 相同使用范围或方法 （ ）其它 制剂中农药有效成分 通用名称（中文） 国际通用名称（英文） 含 量 1 2 3 4 试验作物、防治对象 申 请 作 物 防 治 对 象 使 用 方 法 1 2 3 境外申请人在我国的办事处或代理机构名称（公章）： 联系地址： 邮政编码： 　　　　　　　　E-Mail： 电　　话： 　　　　　　　　　传　真： 负责人姓名： 申请人法人代表签名： 申请日期： 一、产品化学 1、化学 　名称 1) 2) 3） 2、结 构　式 1) 2) 3) 3.经验式 1） 2） 3) 4.相对分子质量 1) 2) 3) 5. 产品组成 有效成分名称及含量（%） 其它成分名称及含量（%） 原药 制剂 6. 主要物化参数或控制项目 原　　　药 制　　　剂 7. 原药或制剂分析方法摘要：  二、毒理学 1. 急性毒性 给药 途径 试验动物 性别 LD50（毫克/千克） 原药1　　 原药2　原药3　毒性　等级 制剂 毒性等级 1) 经口 雌/雄 2) 经皮 雌/雄 3) 吸入 雌/雄 4) 眼睛和皮肤刺激性： 5) 致敏试验： 2. 急救措施及解毒药： 3. 推荐的每人每日允许摄入量： 4. 其它说明： 三、药效 1. 室内活性测定结果： 2. 拟在中国药效试验时间、地点、作物、防治对象、施药方法等 时 间 地 点 作 物 防治对象 施药时