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经济援助申请说明 我们将为符合资格的患者所需的必要医疗服务提供经济支援。 经济援助的资格将取决于联邦贫困标准（每年在联邦公报上公布）。表示没有保险或任何其他 方法支付必要的医疗服务的患者可以申请考虑经济援助。 申请财政援助的患者必须通过联邦、州和地方政府计划（Medicaid 、County Health Plans 等...） 申请所有援助，并提供申请证明和/或McLaren Health Care 计划拒绝的证明。 请返回以下文档： · 完整的经济援助申请 （不完整的申请将不予以考虑） · 家庭收入证明 （最近2 张工资支票存根、银行对帐单或其他证明） · 收入证明表 （如果您目前没有任何收入） · 最新纳税表副本 · 请注明是否有任何文档无法获得 McLaren Health Care 可能会要求处理“经济援助申请”必要的其他经济文档。 请在十四(14) 天内将已完成的申请及支持文档返回给： McLaren Corporate Services 收件人：Revenue Cycle Operations 50820 Schoenherr Rd. Shelby Township, MI 48315 如果您有任何疑问或需要协助完成申请，请联系： 患者经济服务客户服务部， 电话号码为 (844) 321-1557 收入证明表 仅当经济援助申请人未列出任何收入时，才应该使用此表格。 必须完成此表格上的所有字段，表格才会生效。 申请人姓名： 申请人当前地址： 申请人收入证明 我， ，证明我没有任何劳动或非劳动收入。我特此许可 McLaren Health Care 验证此声明。我明白，如果McLaren Health Care 发现我有劳动或非劳动收入， 那么我将没有资格获得经济援助。 我目前正获得下列支持（列示您如何满足基本支出、食品、服装、住所，包括提供支持的所有个人 的姓名）： 我了解McLaren Health Care 的代表可能联系上方列示的个人，以验证所提供的信息。 签名 申请人签名：______________________________________________________________________ 正楷名字：_________________________________________________________________________ 日期：_____________________________________________________________________________  McLaren-Bay Region  McLaren Homecare Group  McLaren-Bay Special