师宗县新型农村合作医疗定点医疗机构申报（复审）审批表格.docVIP

PAGE PAGE 5 师宗县新型农村合作医疗定点医疗机构申报（复审）审批表 申报机构名称 申报机构代码 地 址 法定代表人或负责人 申报日期 年 月 日 床位 张 联系人 联系电话 申报 材料 申请内容 年 月 日（章） 现场考核 评审 意见 考评人员签名： 年 月 日 师宗县卫生局新农合管理委员会意见 委员会主任签字： 年 月 日（章） 定点批准文号: （ ）第 号 新型农村合作医疗定点医疗机构 申报（复审）申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） 登 记号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 师宗县卫生局制 表一： 定点医疗机构基本情况 定点医疗机构名称 定点日期 年 月 医疗机构代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制性质 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷股份 ⑸其它 （ ） 隶属关系: ⑴ 省属⑵省辖市属⑶县市区属⑷街道或乡(镇 )属⑸村属