建设工程安全监督备案申请与表格.docVIP

PAGE 3 PAGE 1 1-1 建设工程安全监督备案申请书 涟水县住建局 （安监机构）： 今有我单位建设 中恒国际新城AO1#、A13# 楼工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 序号 申报资料 证书（合同）号 1 建设工程开工安全生产条件审查表 见资料1 2 施工中标通知书、施工合同、施工企业资质及安全生产许可证（需提供副本原件核查） 见资料2 3 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书（需提供原件） 见资料3 4 施工现场安全管理网络及安全技术措施 见资料4 5 施工现场平面布置图 见资料5 6 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 见资料6 7 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施 见资料7 8 工程项目安全生产事故应急救援预案 见资料8 9 保险缴纳凭证（工伤登记原件） 见资料9 10 安全文明施工措施费支付计划或凭证 见资料10 11 其它规定需要的文件 联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日 1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工 程 概 况 工程名称 中恒国际新城三期A01#、A13#楼 工程地点 涟水县北侧淮浦南路东侧 安全文明 施工目标 全年生产无事故，达到市标化工地 合同开工日期 2013年10月1日 合同竣工日期 2014年九月15日 工程类型 土建、安装 结构/层次 框剪结构十七层 建筑面积 18149.63 m2 工程造价 2909.1438万元 建 设 单 位 名 称 淮安市中恒置业发展有限公司 地 址 涟水县中恒国际新城小区B07#101室 法定代表人 崔海林 组织机构 代码证 -X 项目负责人 鲍荣辉 联系电话 现场负责人 童兆钟 联系电话 监 理 单 位 名 称 张家港华申建设监理咨询有限公司涟水分公司 地 址 江苏省淮安市设计院内 资质等级 甲级 资质证书号 E-4/4 法定代表人 范宏斌 组织机构 代码证 -7 项目 总监 姓 名 朱权功 联系电话 资格证书号 苏建工（苏）监工第号 总监 代表 姓 名 陈桂明 联系电话 资格证书号 苏建工（苏）监工第号 监 理 单 位 监 理 工程师 姓 名 朱权功 姓 名 资格证书号 苏建工（苏）监工第号 资格证书号 监 理 工程师 姓 名 凌绍堂 姓 名 资格证书号 苏建工（苏）监工第号 资格证书号 监 理 工程师 姓 名 陈桂明 姓 名 资格证书号 苏建工（苏）监工第号 资格证书号 施 工 总 承 包 单 位 名 称 淮安市新安建筑工程有限公司 地 址 涟水县中恒国际新城B07#楼102室 组织机构代码证 -3 安全生产 许可证编号 （苏）JZ安许证字-1 资质证书号 A1-4/1 资质等级 二级 法定代表人或 委托负责人 李兵 安全考核证号 苏建安A（2007） 企业技术负责人 孙国胜 安全考核证号 苏建安A（2011） 企业分管安全负责人 胡海军 安全考核证号 苏建安A（2008） 项目经理 姓 名 李兵 联系电话 资格等级 及证书号 二级房屋建筑 安全考核证号 苏建安B（2008） 项目技术负责人 李虎 安全考核证号 苏建安B（2009） 安 全 员 籍振荣 安全考核证号 苏建安C（2011） 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 拟进场的大型机械设备情况： 序号 设备名称 规格型号 数量 1 塔吊 QTZ 50 1 2 3 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。 建设单位（公章） 年 月 日 意 见 施工单位 （盖章） 年 月 日 意 见 监理单位 （盖章） 年 月 日 1-3 建设工程开工安全生产条件审查表 工程名称： 中恒国际新城AO1#、A13#楼 建设单位：淮安市中恒置业发 展有限公司 施工单位：淮安市新安建筑工程有限公司 项目经理：李兵 监理单位：张家港华申建设监理涟水分公司 项目总监：朱权功 序号 审 查 内 容 审查意见 1 施工单位是否持有安全生产许可证 2 项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安