急诊气道管理的临床决策幻灯片.pptVIP

急诊气道管理的临床决策 朱斌 急诊气道管理的基本原则 优先维持通气与氧合 快速评估再干预 强化降阶梯预案 简便、有效、最小创伤 病人只会死于通气失败，不会死于插管失败 急诊气道管理的步骤 STEP1 确保通气与氧合，同时初步评估气道情况 STEP2 明确气道情况，建立人工气道 STEP 1 CHANNEL原则 C（crash airway，崩溃气道） 崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环衰竭时，不能保证基本的通气氧合，此时需按紧急气道处理 紧急气道是指此时患者极易陷入缺氧状态，需建立人工气道 CHANNEL原则 H（hypoxia，低氧血症） 急诊气道首先要纠正低氧血症 自主呼吸节律尚稳定：鼻导管或面罩进行氧疗 自主呼吸不稳定或通气氧合情况不正常：球囊面罩通气 CHANNEL原则 紧急气道 A（rtificial airway，人工气道） 面罩通气分级 1级（通气顺畅）仰卧嗅物位，单手扣面罩即可获得良好通气 2级（轻微受阻）置入口咽/鼻咽通气单手扣面罩或单人双手托下颌紧扣面罩，即可良好通气 3级（显著受阻）以上方法无法获得良好通气，需双人加压辅助通气，能够维持氧合》90% 4级（通气失败）双人加压辅助通气不能够维持氧合》90% CHANNEL原则 排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当《20cmH20、胸廓起伏良好、呼气末二氧化碳分压波形规则 嗅物位下置入口咽/鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气 3、4级属于紧急气道 N（neck mobility，颈部活动度） 需要关注患者有无合并颈部疾患，包括颈部活动受限、颈部损伤、颈部制度、体位配合困难 CHANNEL原则 N（narrow，狭窄） 各种原因导致气管内径减小甚至完全阻塞，包括气管外组织压迫（如肿瘤、局部脓肿、血肿）、气管内异物、气管自身病变（如局部放疗、瘢痕愈合），这类情况会增加气管插管的难度 CHANNEL原则 E（evaluation，评估） 3-3-2法则 A如果能达到张口大于病人本人的3横指，提示张口可以容易纳喉镜达到气道 B如果颏至下颌舌骨的距离能达到大于病人本人3横指，提示下颌有足够的空间进行插管操作 C提示咽部和舌根的相对位置，如果甲状软骨上窝至下颌出小于病人本人的2横指，提示咽部在颈的位置太高，应用喉镜暴露视野有困难 CHANNEL原则 L（look externally，外观） 观察病人有无特别的外观特征，明确是否有气管插管困难，如颈部粗短、过度肥胖、下颌短小、外伤畸形等一些会导致特殊面部结构改变，导致插管困难 CHANNEL原则 STEP 2 快速诱导插管（Rapid Sequence Intubation，RSI） Preparation准备 Preoxygenation预给氧 Pretreatment诱导前给药 Paralysis with induction镇静肌松 Positioning with protection嗅物位 Placement with proof判断位置 Post intubation management 插管后管理 连接心电监护，建立静脉通路，吸引器，气管插管物品，氧气，药物，备用插管工具，麻醉科，外科等等 RSI--preparation准备 气管插管导管选择 男性：ID7.5~8.5 女性：ID7.0~7.5 小儿导管参考以下公式： 新生儿：ID=2+体重/2 婴幼儿：ID=4+年龄/4 同时应备好大一号和小一号的导管 插管前给予面罩给氧，100%的氧浓度持续3-5分钟 排除肺内的氮 RSI--preoxygenation预给氧 阿托品 可能对喉镜置入产生显著迷走神经反应的儿童 RSI期间接受第二剂琥珀胆碱的患者，以减轻毒蕈样刺激和潜在心动过缓 利多卡因 有气道阻力增加风险（哮喘）或有颅内压升高风险（颅内出血）的患者在插管前2-3分钟给药，1.5mg/kg。有传导阻滞为禁忌。 芬太尼 减轻喉镜置入引起的交感神经反应 有颅内压升高或心血管疾病可能因血压突然升高而加重的患者，镇静药使用前3分钟给药，3ug/kg RSI--pretreatment诱导前给药 镇静药 咪唑安定 0.1mg/kg 丙泊酚 2-2.5mg/kg 依托咪酯 0.3mg/kg 肌松药 维库溴铵 0.1mg/kg 阿曲库铵 0.5mg/kg RSI--paralysis with induction镇静肌松 枕后垫放7-10cm的垫枕 颈部前屈 操作者使头往后仰 目的：使口轴线、喉轴线、咽轴线尽量处在同一水平线 RSI--positionin