校舍场址安全排查报告-Deftsky.DOCVIP

校舍安全排查报告 （ ）市（ ）市/县/区 工程名称： 学校 排查单位（部门）： 年 月 日 山东省校舍安全工程领导小组办公室制 校舍场址安全排查表 学校名称： 排查日期： 年 月 日 地形地貌 □平原 □高原 □丘陵 □山区 □库区 □海岛 □其他 学校中心点GPS信息-84坐标 经度: 纬度: 海拔高度: GPS采集仪器型号： 采集方法：□实地采集 □地图读取 □其他 所在地区抗震设防烈度： □5 □6 □7 □8 □9 地震重点监视防御区： □是 □否 地震重点监视防御区级别： □国家级 □省级 □地市级 位于危险地段 处于以下危险区的场地：□滑坡区 □崩塌区 □地面沉陷区 □地裂缝区 □山洪区 □泥石流区 □洪涝灾害易发区 □发震断裂带上可能发生地表位错的部位 □行洪区 □蓄滞洪区 □雷电重灾区 遭受以下等威胁，且难以整治和防御的高危害影响区：□病险库 □淤地坝 □蓄水池 □堰塞湖 □尾矿坝 □储灰库 与以下设施及危险场所相毗邻的场地：□输气输油管道 □高压走廊 □大型变压器 □生产经营、储存有毒有害危险品 □易燃易爆危险品 □有关工程建设标准规定的其他危险地段： 。 位于潜在危险地段或禁止建设地段 潜在危险地段或禁止建设地段 是否危险地段 □存在潜在危险性但尚未查明或不明确的滑坡、崩塌、地面沉陷地裂缝、地震断裂带山洪、泥石流以及未查明其危险程度的病险库、淤地坝、堰塞湖、蓄水池、尾矿坝或储灰库等场地。 □是　□否 □尚未稳定的地下采空区。 □是　□否 □地质灾害破坏作用影响严重，环境工程地质条件严重恶化，难以整治的场地。 □是　□否 □地下埋藏有待开采的矿产资源的场地。 □是　□否 □洪泛区、规模大人口多的蓄滞洪、易洪易涝区及山洪 台风、暴潮、雷电严重威胁区。 □是　□否 □是　□否 □与大型可燃材料堆场相毗邻的场地。 □是　□否 □存在其他对建设用地限制使用条件的场地： 。 □是　□否 评估意见 对学校地质灾害危险性和周边环境的综合评估意见： 是否存在安全隐患 □是　□否 若存在安全隐患，是否需避险迁移 □是　□否 若存在安全隐患，但不需避险迁移，提出消除安全隐患的建议： 排查单位 （盖章） 排查人 （签字） 单位 参加人 单位 参加人 单位 参加人 单位 参加人 注：此报告由地方政府委托的排查单位填写，每校区填写一张。 校舍场址防洪安全排查表 学校名称： 填表日期： 项目 内容 山洪威胁情况 是否在易发区 □高易发区　□中低易发区 □不在易发区 是否在山洪沟口 □是　□否 是否在滑坡体上 □是　□否 历史山洪灾害发生情况（次数、水深、损毁情况） 历史上是否遭受山洪灾害： □是　□否 如果“是”，请说明： 是否有预案、预警和应急通信设施 □是　□否 如果“是”，请说明： 受尾矿库、淤地坝、病险库、塘坝等威胁情况（距离、离差、危险程度） 病险库下游、或堰塞湖、蓄水池 □是　□否 如果“是”，请说明： 淤地坝下游、尾矿坝 □是　□否 如果“是”，请说明： 是否有隐患塘坝威胁 □是　□否 如果“是”，请说明： 是否有预警和应急通信设施 □是　□否 如果“是”，请说明： 防洪情况 所在地区防洪标准 □低于2年一遇 □低于5年一遇 □低于10年一遇 □低于20年一遇 历史洪水淹没情况（次数、水深、损毁情况） 历史上是否遭受洪水淹没： □是