建设项目环境影响申报（登记）　.docVIP

类 别　　　 环保局编号　　 收 文 日 期　 省　　 　 年 月 日　　　 市　 　 年 月 日　　 区 县　 　 年 月 日　 　　 　　　 　 　 　　 　　 　　 建设项目环境影响申报（登记）表　　 （饮食娱乐服务类）　　　 　 　　 项目名称　　 　　 　 建设单位（盖章）　 　 　 　 编制日期： 年 月 日　　　 　　　 江苏省环境保护厅制　　 填 报 须 知　　 一、填表要求　　　 1、一式五份均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。　　　 2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。　　　 3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可。　　 4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门。对所有复印资料，环保局可以要求提供原件核对。　　 二、附件资料　 1、项目名称证明　　 新办企业或更名提交工商局的《企业名称预先核准通知书》复印件；　 已有《营业执照》的企业，提交其复印件；　 属分支机构的，提交上级公司的《营业执照》复印件。　　　 2、项目建议书：环保重点管理的建设项目须提交《项目建议书》。　 3、对环境可能产生重大影响的建设项目，须提交环境影响初步分析报告。　　 三、填表指南　　 1、封面上角表格，仅供环保部门填写。　　　 2、“环保投资”填写建设污染防治设施所计划投入的资金，如废气、废水、噪声等治理设施。　　　 3、“预期投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。　　 4、“旅店面积”填写旅店总的营业面积。　　　 5、“餐厅面积”填写餐厅的营业面积，若有多个餐厅请分别填写。　　 6、“娱乐场所面积”填写舞厅、卡拉OK包房等总的营业娱乐场所面积；专设DISCO舞厅填入“DISCO舞厅“一栏。　　 7、“空调设备”填写空调机型号并标明分体式空调或中央空调。　 8、“燃料情况”若燃油须标明重油或柴油。　 9、“排水情况”填写总用水量、废水排放量和重复用水量，其中总用水量为废水排水量加重复用水量之和。　 10、“废水、废气、噪声的污染防治措施”用文字简要说明申报项目的主要污染来源和拟采取的污染防治措施（包括建设期、营运期）。一、建设项目基本情况　 项目名称　　　 　　　 建设单位　　 　 法人代表　 　　 联系人　 　 联系电话　　 　 传真　　 　 邮政编码　　　 　　　 通讯地址　　　 　 建设地点　 　 建设性质　　 　　 行业类别　　 及代码　 　 占地面积　　 平方米　 绿化面积　　　 平方米　　　 总投资　　　 万元　　 环保投资　　　 万元　　 投资比例 　　 % 　 预期投产日期　 年 月　　　 预计工作日　　　 天　　　 二、项目拟选建设地址周围环境及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图　　　 　　 北　　　 　　 　　　 　　 　　　 　 　 　　　 三、经营内容　 （一）旅业　　　 旅店建筑面积　　　 平方米　　　 客房　　 间　　　 床位　　　 张　　 洗衣房面积　　 平方米　　 湿洗机　　 型 台　　 干洗机　　　 型 台　 （二）餐饮　　　 餐厅面积　　　 米2　　 厨房面积　　 米2　　　 炉灶　　　 个　　 燃料种类　　　 　　　 燃料用量　　　 公斤/日　　　 卡拉OK音响　　 套　 （三）歌舞厅　　　 娱乐场所面积　 米2　 DISCO舞厅面积　　 米2　　　 卡拉OK音响　　　 套　 （四）健身娱乐　　　 保龄球、桌球　　　 球室面积　　　 米2　 球道数　　　 道　　　 球桌数　 台　　　 桑拿浴、药浴　 浴室面积　 米2　　 锅炉型号、数量　　 　　 其它　　　 总用水量　 　　 废水排放量　　　 　　　 重复用水量　 　 排放去向　 　　 四、附属设施　 空调设备　　　 型号　　 　 数量　　 台　 发电机　 型号　 　 数量　 台　　　 锅炉　　　 型号　　　 　 数量　 台　 燃料情况　　 种类　 　 用量　 吨/日　 其它设备设施　 　　　 五、排污情况及污染防治措施　 （一）排水情况　　 （二）防治废水、废气、噪声污染措施简要说明　　 声明：　 本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。