建设工程-安全监督备案申报表格.docVIP

PAGE PAGE 10 监督备案号： 建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 冠城华府小区二期工程17#楼 建设单位： 江苏冠城伟业房地产开发有限公司 （盖章） (申报单位) 申报日期： 江苏省建筑安全监督总站制 申报说明 1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。 2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。 3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。 4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。 5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。 8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。 1-1 建设工程安全监督备案申请书 阜宁县建筑安全监督站 （安监机构）： 今有我单位建设的 冠城华府小区二期工程17#楼 工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 序号 申报资料 证书（合同）号 1 建设工程开工安全生产条件审查表 齐全 2 施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证 BNX2013 04 002 01、 、赣JZ安许证字[2005] 3 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书 赣建安B（2007）、 赣建安C（2011） 4 施工现场安全管理网络及安全技术措施 齐全 5 施工现场平面布置图 齐全 6 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 无 7 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施 齐全 8 工程项目安全生产事故应急救援预案 齐全 9 保险缴纳凭证 齐全 10 安全文明施工措施费支付计划或凭证 11 其它规定需要的文件 联 系 人：杨东京 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日 1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工 程 概 况 工程名称 冠城华府小区二期工程17#楼 工程地点 阜宁县城南新区上海路东侧 安全文明 施工目标 达到五无目标 合同开工日期 201 合同竣工日期 201 工程类型 新建 结构/层次 框剪 建筑面积 20450m2 工程造价 4037.0246万元 建 设 单 位 名 称 江苏冠城伟业房地产开发有限公司 地 址 阜宁县三灶镇通榆北路888号 法定代表人 王俊 组织机构 代码证 项目负责人 杨东京 联系电话 现场负责人 杨东京 联系电话 监 理 单 位 名 称 昆山市荣威项目管理有限公司 地 址 周市镇嘉禾花园1号楼 资质等级 甲级 资质证书号 E-4/1 法定代表人 荣钰 组织机构 代码证 -8 项目 总监 姓 名 卞修宝 联系电话 资格证书号 总监 代表 姓 名 齐行全 联系电话 资格证书号 苏建工（苏）监工第号 监 理 单 位 监 理 工程师 姓 名 左于尚 姓 名 刁大伟 资格证书号 苏建工（苏）监工第号 资格证书号 苏建工（苏）监工第号 监 理 工程师 姓 名 张传勤 姓 名 刘兆坤 资格证书号 苏建工监员（苏）第号 资格证书号 苏建工监员（苏）第号 监 理 工程师 姓 名 张晓珑 姓 名 高金典 资格证书号 苏建工监员（苏）第号 资格证书号 苏建工监员（苏）第号 施 工 总 承 包 单 位 名 称 中国第四冶金建设有限责任公司 地 址 贵溪建设路436号 组织机构代码证 -0 安全生产 许可证编号 赣JZ安许证字[2005] 资质证书号 A01-18/1 资质等级 一级 法定代表人或 委托负责人 王华伟 安全考核证号 / 企业技术负责人 将锋 安全考核证号 / 企业分管安全负责人 韩状 安全考核证号 / 项目经理 姓 名