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母婴保健技术服务执业许可证申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 （ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位地址： 机构类别： 所有制形式： 申请技术服务项目：（请划“√”表示） □ 终止妊娠手术 □ 结扎手术 □ 助产技术 □ 婚前医学检查 □ 产前诊断 遗传性疾病诊断 提交文件目录： 申请报告 （2）《医疗机构执业许可证》副本及复印件； （3）有关医师（助产士）情况表，附其执业医师（护士）证、母婴保健技术考核合格证 申请单位： （章） 年 月 日 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码