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医用委托书模板

委托人（患者/监护人）：姓名：性别：出生日期：年月日身份证号码：联系电话：住址：若委托人为患者本人，患者信息同上。若委托人为患者监护人，请填写监护人信息：姓名：与患者关系：身份证号码：联系电话：住址：受托人：姓名：性别：出生日期：年月日身份证号码：联系电话：住址：委托事由：因（简述委托原因，例如：患者本人因身体原因/工作原因/身处异地等无法亲自办理以下医疗相关事务，特委托受托人代为处理）。委托权限：受托人在本委托书授权范围内，代为处理以下与患者（患者姓名）相关的医疗及相关事务：一、诊疗决策相关事项：1.代为签署患者在医疗机构就诊疗过程中产生的知情同意书，包括但不限于手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血、临床试验、病危（重）通知书等医疗文书；2.代为对医生提出的诊断、治疗方案、手术方式、治疗预期、风险告知、替代方案等事项进行了解、咨询、选择、确认或拒绝；3.代为决定是否采取或终止某种医疗抢救措施（此项权限如涉及，请务必明确勾选或注明，重大决策需谨慎授权）；4.代为办理患者入院、出院、转院手续的相关决策确认。二、医疗事务办理相关事项：1.代为患者在医疗机构进行预约、挂号、取消预约；2.代为缴纳患者在该机构的医疗费用、办理医保报销手续、查询费用明细及获取费用相关凭证；3.代为领取、复印、封存、提取患者