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病历复印件委托书模板

委托人（姓名/名称）：________________________

证件类型及号码：身份证/护照/其他统一社会信用代码________________

联系方式：________________________（电话/邮箱）

住址/地址：________________________（个人住址或机构注册地址）

与患者关系：□本人□法定代理人（需注明关系，如配偶、父母、子女等）□委托代理人（需附授权委托书）□其他（_______）

受托人（医疗机构名称）：________________________

统一社会信用代码：________________________

地址：________________________

联系方式：________________________（病案室/医务科电话）

受托部门：□病案室□医务科□其他（_______）

患者姓名：________________________

证件类型及号码：________________________（身份证/护照等，用于匹配病历记录）

病历号/住院号：________________________（医疗机构内部唯一编号，便于精准定位病历）

就诊时间：□年月日至年月日（如需特定时间段病