三级综合医院现场评审标准及方法（第三章）.docVIP

PAGE PAGE 1 三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）第三章 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 3．1．1．1 【C】 对就诊患者施行唯 一标识（医保卡、 新型农村合作医疗 卡编号、身份证号 码、病历号等）管 对门诊就诊和住院 患者的身份标识有 制度规定,且在全院 范围内统一实施。 1.医院工作制度/规范中有关 在全院范围内对门诊就诊与 住院患者身份识别施行唯一 标识管理的规定，内容包括 但不限于以医保卡、新型农 村合作医疗卡编号、身份证 号码作为患者身份识别标识 ｛B｝；在重点部门(急诊、 新生儿、ICU、产房、手术室 等)乃至全院范围内应用条码 技术等信息化技术手段进行 患者身份自动识别｛A｝。 1.门（急）诊诊室 、辅助检查科室和 服务窗口（包括挂 号、收费、取药/ 报告单据及入/出 院手续办理窗口 等）部位各4个， 以及3个住院病区 （其中至少包含2 个重点部门）。【 访视内容：用以识 别就诊者身份的标 识、方法和技术手 段】。 1.指定时段内10份 出院病历。【追踪 内容：病历记载/ 体现的患者身份识 别标识、方法、手 段与相关规定执行 落实情况。】 1.门（急）诊和住 院病区5名在岗职 守医护人员。【考 核内容：使用医院 规定的有效就医标 识凭证和识别手段 随机测试5例就诊/ 住院患者身份识别 的正确性。】 【B】符合C,并 对就诊患者住院病 历施行唯一标识管 理,如使用医保卡、 新型农村合作医疗 卡编号或身份证号 【A】符合B,并 对提高患者身份识 别的正确性有改进 方法,如在重点部门 (急诊、新生儿、 ICU、产房、手术 室)使用条码管理。 3．1．2在诊疗活动 中，严格执行“查 对制度”，至少同 时使用姓名、年龄 两项核对患者身 份，确保对正确的 患者实施正确的操 3．1．2．1 【C】 在诊疗活动中，严 格执行“查对制度 ”，至少同时使用 姓名、年龄两项等 项目核对患者身 份，确保对正确的 患者实施正确的操 作。（★） 1.有标本采集、给 药、输血或血制品 、发放特殊饮食、 诊疗活动时患者身 份确认的制度、方 法和核对程序。核 对时应让患者或其 近亲属陈述患者姓 1.包括“查对制度”在内的 医院工作制度/规范中有关正 确核对患者身份的规定（内 容包括但不限于在实施标本 采集、给药、输血或血制品 、发放特殊饮食等诊疗活动 时对患者身份进行核对确认 应用的项目[包括种类和数 量]、方法与程序 ｛3.1.2.1｝；涉及重点对象 [如产妇、新生儿、手术、 ICU、急诊、无名、儿童、意 识不清、语言交流障碍无法 自己陈述姓名患者、处于镇 静期间患者，以及无法进行 身份确认的无名患者等]、重 点部门[如急诊/抢救部门、 手术室、ICU、产科和新生儿 室等]和重点流程[如转诊/转 科、患者交接、实施手术/抢 救等紧急救治、采取特殊或 重大诊疗措施等]的患者身份 识别的标识方法、核对流程 与转接登记｛3.1.3.1｝）。 1.门（急）诊就诊 与住院患者/患者 近亲属各5名；门 （急）诊与住院病 区 医务人员各5名 。【访谈提纲：医 院关于在诊疗活动 中正确核对、识别 患者身份的规定， 以及本人在规定执 行过程中的职责； 医务人员在为患者 实施标本采集、给 药、输血或血制品 、发放特殊饮食等 诊疗操作时进行患 者身份核对的内容 、方法和过程，患 者/近亲属在核对 时是否正确陈述患 者姓名。】 1.门（急）诊诊室 （治疗室/检查 室）与住院病区各 5个（在给药、供 餐及标本采集相对 集中的时段前往为 宜）。【访视内 容：医务人员在为 患者实施标本采集 、给药、输血或血 制品、发放特殊饮 食等诊疗操作时进 行患者身份核对的 内容、方法和过 程；本科室和主管 职能部门对“查对 制度”及正确核对 、识别患者身份规 定执行落实情况进 行督导、检查的记 录/凭证、改进意 见及落实记录。】 1.门（急）诊科与 住院病区医生、护 士各3名（其中至 少包含1名科主任 和护士长）。【考 核内容：依据预设 问题回答相关规定 要求，实施/模拟 患者身份核对与确 认操作。】 2.至少同时使用两 种患者身份识别方 式,如姓名、年龄、 出生年月、年龄、 病历号、床号等(禁 止仅以房间或床号 作为识别的唯一依 3.相关人员熟悉上 述制度和流程并履 行相应职责。 【B】符合C,并 1.各科室严格执行 查对制度。 2.职能部门对上述 工作进行督导、检 查、总结、反馈,有 改进措施。 【A】符合B,并 查对方法正确,诊疗 活动中查对制度落 实,持续改进有成效。 3．1．3完善关键流 程（急诊、病房、 手术室、ＩＣＵ、